Aids

image: www.pexel.com

 

Hari AIDS Sedunia 2017: Menuju Pemerataan Akses Layanan dan Pengobatan

Setiap Hari AIDS Sedunia yang diperingati pada tanggal 1 Desember adalah waktu untuk penulis merefleksikan sejauh mana inisiatif penanggulangan HIV sudah mencapai hasil yang diharapkan. Mimpi kita bersama tentu saja adalah eradikasi total HIV. Namun setidaknya, mengurangi percepatan jumlah infeksi baru secara maksimal seharusnya bisa dicapai.

Sejauh ini tehnologi pengobatan sudah mendapatkan obat-obat yang mampu mengontrol penyakit HIV dan AIDS. Banyak odha di indonesia yg tetap sehat setelah mengonsumsi ARV selama 15 atau 20 tahun. Bahkan ada odha yang tetap sehat setelah minum ARV lebih dari 24 tahun. Sebaliknya, vaksin untuk mencegah penularan masih belum menunjukkan tanda-tanda keberhasilan.

Artinya, dengan pengobatan yang ada saat ini HIV sama statusnya dengan penyakit kronis lain seperti diabetes dan hipertensi. Syarat utamanya hanya satu: adherence, atau kedisiplinan tinggi dari orang dengan HIV dan AIDS untuk terus minum obat secara teratur seumur hidup. Syarat kedua, nyaris tak perlu disebutkan, adalah beralih ke gaya hidup sehat.

Namun, seperti juga penyakit kronis lain, syarat tersebut lebih mudah dirumuskan dari pada dijalankan. Penyebabnya ada dua: faktor internal dan eksternal. Internal, karena pada beberapa odha, obat ARV menyebabkan efek samping yang perlu dikelola dengan seksama. Selain itu, seperti pada tuberkulosis, drop-out minum obat sering terjadi karena umumnya setelah gejala teratasi atau hilang, orang akan merasa sehat dan malas minum obat apalagi kontrol ke lab secara teratur.

Penyebab eksternal, sementara itu, juga cukup banyak. Mulai dari akses ke rumah sakit atau puskesmas penyedia layanan ARV yang tidak mudah dijangkau dari segi jarak (butuh ongkos), petugas yang dianggap kurang informatif dan kurang ramah (meskipun ukurannya bisa jadi sangat subyektif), hingga ketersediaan obat yang – di beberapa daerah tertentu – kadang masih terkendala sehingga menyebabkan stock out. Akibatnya odha “terpaksa” putus obat. (Lebih lanjut mengenai masalah adherence ini silakan baca http://zubairidjoerban.org/menuju-keberhasilan-terapi/)

Perluasan akses pengobatan saja tidak cukup

Pertanyaannya kemudian: dengan kemajuan pengobatan dan bukti-bukti yang cukup terkait efektivitasnya, sejauh mana penanganan HIV di tingkat global sudah menunjukkan keberhasilan? Rilis media dari UNAIDS dan UNFPA pada 10 Oktober 2017 lalu mengindikasikan masih banyak yang harus dikerjakan di semua level, terutama di level negara. Sejauh ini, kematian akibat penyakit terkait AIDS sudah berkurang hampir 50%, dan penularan dari orang tua[1] ke anak turun hingga 47%. Namun, sayangnya, kasus infeksi baru di kalangan orang dewasa hanya turun sedikit, sekitar 11% saja

Data ini sejalan dengan yang ditemui di Indonesia. Case Fatality Rate AIDS di sini menurun dari 1.62% pada tahun 2014 menjadi 0.95% pada bulan Desember 2015. Itu artinya angka kematian akibat AIDS turun drastis di Indonesia. CFR yang menurun tidak hanya menunjukkan risiko kematian yang lebih rendah, tetapi juga berkurangnya morbiditas, angka rawat inap di RS, dan yang terutama adalah penurunan angka penularan, termasuk penularan dari orangtua kepada anak (PMTCT). Dengan harapan hidup yang terus membaik, kualitas hidup (quality of life, QOL) menjadi tolok ukur keluaran medis yang paling penting dari HIV dan AIDS. Pencapaian indikator yang terus-menerus diperbarui dan ditingkatkan menjadi tujuan utamanya.[2]

Kiranya kita perlu bersepakat dengan Michel Sidibé, Direktur Eksekutif UNAIDS, bahwa semata-mata meningkatkan cakupan pengobatan tidak akan mengantarkan pada hasil yang dikehendaki. Keterlibatan masyarakat, terutama populasi kunci, adalah hal utama. Tujuannya jelas: agar mereka dapat melindungi dirinya dan orang-orang di sekitar mereka. Tapi perubahan perilaku ini sulit, bahkan kadang perlu waktu lama. Yayasan Pelita Ilmu pernah membantu satu kasus di Karawang, Jawa Barat dan memerlukan waktu satu tahun untuk mengubah perilaku masyarakat yg amat fobi dan mengucilkan odha menjadi perilaku yang mendukung odha dan anaknya.[3]

Seperti bisa dibaca dalam Supplement 4: The HIV epidemic in South-east Asia: initial responses towards the UNAIDS 90–90–90 goal, yang merupakan bagian Journal of Virus Eradication, yang penulis kutip di atas, prestasi Indonesia dalam pelayanan ARV belum diimbangi dengan cakupan penggunaan kondom secara berdisiplin pada mereka yang berisiko menularkan. Padahal tanpa penggunaan kondom secara baik, capaian ARV jelas akan terancam. Harus diingat bahwa ARV tidak bisa mencegah penularan Neisseria gonorrhoeae atau gonococcus, Treponema pallidum, dan Chlamydia trachomatis. Mereka yang aktif secara seksual harus memiliki pengetahuan mengenai penyakit-penyakit menular seksual ini, cara penularan, cara pencegahan, sekaligus cara pengobatannya. Harus diingat pula bahwa kebanyakan penyakit menular seksual tidak menampakkan gejala sampai memasuki tahap yang parah dan akibatnya sulit diobati. Pada perempuan penyakit menular seksual juga bisa menyebabkan infertilitas.[4]

Dengan kata lain, ARV perlu disertai dengan perubahan perilaku. Memakai kondom, tidak berganti-ganti pasangan, dan menerapkan pola hidup sehat harus dilakukan agar keberhasilan terapi yang “dijanjikan” ARV dapat tercapai. Masih banyak bentuk bentuk upaya pencegahan penularan HIV yang lain yang harus dikerjakan, agar tujuan terapi ARV untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas akibat HIV dan AIDS tidak “terkorupsi”.

Fokus pada anak perempuan: sangat penting

Sebagai bagian dari upaya menghapus AIDS dari daftar pekerjaan rumah kesehatan masyarakat, UNAIDS dan UNFPA – beserta beberapa lembaga peduli AIDS internasional termasuk yang mewakili masyarakat sipil – pada 2016 meluncurkan peta jalan (road map) baru untuk menghentikan laju pertumbuhan kasus baru HIV hingga 75% pada 2020, yakni dari 2.2 juta pada 2010 menjadi 500.000 pada 2020. Sebuah target yang tidak main-main dan membutuhkan komitmen dari semua pihak. Apalagi mengingat tidak banyak waktu yang tersisa.

Sebelum membahas mengenai peta jalan tersebut, mungkin kita perlu bertanya: mengapa UNFPA? Untuk diketahui, UNFPA adalah lembaga PBB yang memfokuskan perhatiannya pada kesejahteraan perempuan dan anak ini melalui Direktur Eksekutifnya, Dr Natalia Kanem, mengatakan, kurangnya akses kepada pendidikan yang adekuat membuat banyak anak perempuan tidak memiliki kekuatan (agency) dan kemandirian untuk menjaga tubuhnya sendiri. Padahal tubuh seseorang adalah kedaulatan pribadi, hak asasinya, yang harus ia jaga sebelum orang lain menjaganya.

“Anak-anak perempuan dari keluarga paling miskin, paling sedikit memiliki kekuatan untuk memutuskan kapan dan dengan siapa untuk menikah, serta kapan dan seberapa sering mereka akan hamil dan melahirkan. Tidak adanya kekuatan untuk menentukan apa yang terbaik bagi dirinya membuat banyak anak perempuan sangat rentan tertular HIV dan berbagai infeksi menular seksual, serta kehamilan tidak dikehendaki,” kata Dr Kanem.[5]

Masalahnya bukan hanya mereka tidak punya kekuatan untuk memilih, tapi yang lebih sering adalah mereka tidak tahu bahwa pilihan itu ada namun diingkari oleh orang-orang dewasa yang berkuasa atas hidup mereka atas nama perlindungan. Upaya terintegrasi harus dilakukan untuk dapat menjangkau anak-anak perempuan dan perempuan muda, dan tentu saja pasangan mereka, untuk mencegah penularan HIV. Termasuk menyediakan akses dan pemakaian kondom, mendorong para lelaki muda untuk sunat, dan memastikan mereka yang berisiko dan masih seronegatif mendapat akses kepada obat-obat untuk mencegah tertular virus.

Kembali pada peta jalan pencegahan HIV 2020, dokumen ini memuat 10 rencana aksi konkret yang harus diadopsi segera oleh setiap negara. Termasuk di antara aksi konkret tersebut adalah melakukan analisis terkini untuk mengidentifikasi berbagai kemungkinan dan kesempatan yang tersedia guna mencapai hasil maksimal, dan mengembangkan pedoman untuk mengidentifikasi berbagai kekurangan programatik dan sekaligus memperbaikinya. Dengan demikian pelatihan tidak hanya ditujukan kepada tenaga kesehatan, tetapi juga bagi tenaga kesehatan masyarakat dan ahli hukum agar dapat melakukan analisis kebijakan dan aspek legal yang sekiranya menghambat akses kepada pengobatan[6].

Tentang Tema HAS 2017Seturut kesepakatan para pemimpin negara-negara untuk mendukung tercapainya cakupan kesehatan semesta (Universal Health Coverage, UHC) pada 2030, peringatan Hari AIDS Sedunia 1 Desember tahun 2017 akan memfokuskan pada tema “Right to Health” bagi 36,7 juta orang dengan HIV dan AIDS di seluruh dunia, dan mereka yang rentan tertular dan terdampak epidemi ini.Melalui slogan yang dipilih, “Everybody Counts” (Setiap Orang Penting), WHO ingin mengampanyekan pentingnya akses kepada pengobatan yang aman, efektif, berkualitas dan terjangkau. Termasuk di dalam pengertian ini adalah akses kepada fasilitas diagnostik dan layanan, serta perlindungan dari risiko finansial yang berat. Jadi tidak terbatas kepada komoditas obat ARV dan obat-obat anti infeksi oportunistik saja.Ada lima pesan kunci untuk UHC ini, yakni:

  1. Tidak seorang pun boleh dikecualikan.
  2. Layanan dan pengobatan HIV harus terintegrasi dengan layanan dan pengobatan TB dan hepatitis.
  3. Layanan berkualitas paripurna harus tersedia dan bisa diakses oleh odha.
  4. Odha memiliki akses kepada layanan yang terjangkau.
  5. Respon terhadap HIV harus menyeluruh dan mengarah kepada terciptanya sistem kesehatan yang lebih kokoh.

Di Indonesia, tema HAS 2017 diselaraskan menjadi “Saya Indonesia, Saya nge-TOP”. TOP adalah singkatan dari: Temukan, Obati, dan Pertahankan.

Tujuan dari slogan ini adalah untuk meningkatkan peran serta masyarakat dan komitmen pemangku kebijakan dalam rangka memperkuat mobilisasi serta advokasi untuk mempercepat tercapainya “Triple Zero”, yaitu (1) Tidak ada infeksi baru HIV, (2) Tidak ada kematian akibat AIDS, dan (3) Tidak ada stigma dan diskriminasi.

Bagaimana di Indonesia?

Kita perlu bersyukur bahwa terlepas dari banyaknya kekurangan yang harus terus diatasi, pemerintah Indonesia sudah bertindak cukup responsif. Dengan dukungan dari berbagai mitra pembangunan, pemerintah sudah meluncurkan program pengurangan dampak buruk (harm reduction) pada populasi pengguna narkotika suntikan pada 2006, kemudian pencegahan melalui transmisi seksual (PMTS) pada 2010, pencegahan penularan dari orangtua ke anak pada 2011, pengembangan layanan komprehensif berkesinambungan (LKB) pada 2012, dan inovasi Strategic Use of ARV (SUFA) pada 2013. Program SUFA ini “dipandu” oleh pedoman WHO yang menetapkan setiap orang yang terdiagnosa positif untuk segera mendapatkan akses kepada terapi ARV tanpa melihat kadar VL maupun CD4-nya. Strategi ini – yang disebut strategi “Test and Treat” – terbukti berdampak positif terhadap hasil pengobatan dan membuka jalan bagi tercapainya eliminasi HIV.

Namun, sebagaimana lazimnya rumusan, lebih mudah membuatnya dari pada menerapkannya di lapangan.Pasien yang “dicurigai” positif dan diminta melakukan pemeriksaan darah lanjutan di fasilitas rujukan (RSUD atau laboratorium rujukan), belum tentu patuh dan datang ke sana. Apa lagi kembali ke fasilitas tingkat pertama untuk mendapatkan pengobatan sesuai kondisinya. Kasusnya sama dengan ibu hamil yang memeriksakan diri ke bidan, lalu diminta untuk periksa darah di laboratorium. Banyak kasus ibu hamil “menghilang” begitu saja dan datang lagi ketika saatnya bersalin. Akibatnya, jika ada anemia, maka anemianya tidak terdeteksi dan ibu menghadapi risiko tinggi dalam proses persalinannya.

Itu sekadar contoh. Intinya, sekali lagi, adalah soal adherence yang harus terus diupayakan. Pendidikan pasien berkesinambungan serta perbaikan sistem kesehatan secara menyeluruh adalah keharusan untuk mencegah kegagalan pengobatan.

Kegagalan Terapi ARVAda dua jenis kegagalan dalam terapi ARV, yaitu:

GAGAL VIROLOGIK, yaitu jika jumlah virus (Viral Load, VL) menetap lebih dari 1000 kopi/ml darah, pada dua kali pemeriksaan darah berturut-turut setelah pengobatan dimulai, dengan interval 3 (tiga) bulan di antaranya. Untuk diketahui, test VL sebaiknya dilakukan 6 bulan setelah mulai minum ARV. Jika hasilnya masih di atas 1000, test diulang lagi 3 bulan kemudian. Jika hasilnya tetap sama (di atas 1000 kopi/ml darah), maka dipastikan sudah terjadi kegagalan.Yang perlu dievaluasi bukan hanya aspek medis, tetapi juga apakah dukungan penuh sudah didapatkan oleh pasien agar adherence-nya tercapai. Termasuk memastikan apakah pasien benar-benar mengerti cara minum obat ketika melangkah keluar dari ruang praktik.

GAGAL IMUNOLOGIK, yaitu jika (1) gejala dan keluhan yang dirasakannya menetap (gagal klinis), dan (2) Jumlah CD4 menetap (tidak kunjung meningkat). Batasnya adalah < 250 cells/mm3.

 Bila odha terdeteksi gagal terapi ARV lini pertama, maka ia perlu segera diberikan terapi lini kedua yang juga disediakan gratis oleh pemerintah Indonesia.

 


[1] Saya lebih suka menyebutnya demikian, karena istilah penularan dari ibu ke anak (mother-to-child transmission) lebih menekankan pada peran ibu. Padahal dalam kenyataannya banyak sekali ibu-ibu yang tertular dari suaminya.

[2] viruseradication.com/journal-details/Supplement_4:_The_HIV_epidemic_in_South-east_Asia:_initial_responses_towards_the_UNAIDS_90–90–90_goal/

[3] Sekitar 20 tahun lalu ada seorang ibu hamil dengan HIV yang pulang kampung ke rumahnya di Karawang, setelah bekerja d Batam, Riau. Demi mengetahui statusnya yang positif, keluarga dan lingkungannya tidak hanya mengucilkan, tetapi sampai menuntut hukuman mati. Beredar gossip bahwa siapa pun yang berada di dalam radus 50 meter dari rumahnya akan otomatis tertular. YPI yang mendapat kabar tentang kasus ini mendatangi rumah yang bersangkutan dan membantu, terutama merujuk ke RSCM untuk bersalin karena odha ini dilarang untuk bersalin di Karawang. Setelah itu YPI sering bolak-balik ke Karawang untuk menengok, menggendong bayinya, dan memberikan sumbangan kepada masyarakat setempat yang pada periode itu tertimpa banjir. Simpati yang ditunjukkan YPI tampaknya membuat orang berpikir, kalau ada orang-orang yang tampaknya baik hati, ikhlas menyumbang, dan tidak takut tertular, mungkin sekali memang penyakit perempuan itu tidak mudah menular. Akhirnya perubahan perilaku masyarakat terhadap odha tersebut pun berubah. Jadi intinya, perubahan perilaku itu sulit, tetapi bisa terjadi.

[4] Idem

[5]www.unaids.org/en/resources/presscentre/pressreleaseandstatementarchive/2017/october/20171010_prevention-roadmap

[6] Idem