Vis01Komorbiditas HIV-Tuberkulosis

Pengantar

Di Indonesia, salah satu populasi kunci yang penting dalam upaya penanganan HIV adalah kelompok pengguna narkoba suntik (penasun). Artikel berikut – terdiri dari empat bagian – akan membahas mengenai epidemi HIV di kalangan penasun, besaran masalah penyalahgunaan narkoba di Indonesia, koinfeksi yang paling sering dialami odha penasun (HIV-Hepatitis C, dan HIV-TB), serta tata laksana keduanya. Bahan-bahan untuk artikel ini bersumber dari penelitian Human Prevention Trials Network (HPTN) 074 di mana Indonesia menjadi salah satu “site”nya, data-data resmi yang dikeluarkan oleh Kemenkes dan WHO, serta pengalaman lapangan penulis sebagai klinisi yang berkecimpung di bidang penanganan HIV.

Berikut adalah bagian keempat dari empat artikel berseri “HIV dan Narkoba” di Indonesia, yang diterbitkan dalam rangka Hari AIDS Sedunia yang diperingati setiap tanggal 1 Desember.

Selamat membaca.

 

Tuberkulosis (TB) masih terus menjadi masalah besar di dunia. Tahun 2017 lalu diperkirakan di seluruh dunia tak kurang dari 10 juta orang sakit dan 1,7 juta orang meninggal karena TB. Saat ini di seluruh dunia terdapat 1,7 miliar orang—atau sekitar 23% dari populasi dunia—terinfeksi TB laten, dan 5 hingga 10 persen di antaranya akan menjadi TB aktif. Tidak semua pengidap infeksi TB menunjukkan gejala.

Sementara itu, mengutip Global Tuberculosis Report WHO 2016, Profil Kesehatan Indonesia 2016 menyebutkan insiden TB di Indonesia pada tahun 2015 adalah sebesar 395 kasus/100.000 penduduk dan angka kematian sebesar 40/100.000 penduduk (orang dengan HIV dan AIDS atau odha dengan TB tidak dihitung). Sementara di kalangan odha 30 – 50 persen dari mereka mengalami koinfeksi dengan TB.

Sudah cukup lama sebenarnya TB menjadi penyebab kematian terpenting di Indonesia. Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan RI, TB menduduki peringkat pertama penyebab kematian akibat penyakit menular di Indonesia (27,8%), disusul oleh hepatitis (19,1%), radang paru atau pnemonia (14,4%), dan diare (13,2%).

Penyakit TB dapat menyerang berbagai organ manusia. TB yang paling sering muncul di Indonesia adalah TB pada paru, kelenjar, meningitis, dan usus. Selain itu infeksi TB dapat juga mengenai hati. Indonesia—bersama dengan India, Bangladesh, Vietnam, Kamboja, Thailand dan Myanmar—termasuk dalam 22 negara dengan beban penyakit TB yang tinggi. Lebih dari 80% kasus TB di dunia berasal dari negara-negara ini. TB diperkirakan membunuh lebih dari 2 juta orang/tahun, dan meliputi 26% dari kematian yang dapat dicegah di negara-negara berkembang.5 Indonesia saat ini adalah negara dengan kasus TB terbesar kedua setelah India.

TB sama sekali bukan penyakit baru. Konon raja Tutankhamun dari Mesir Kuno pun meninggal karena TB. Orang-orang terkenal yang diketahui meninggal karena TB antara lain penyair Inggris John Keats, Frédéric Chopin, penulis novel Inggris Charlotte dan Emily Brontë, Nelson Mandela, dan Franz Kafka. Obat untuk menyembuhkan TB sudah ditemukan sejak 1940an dan tidak banyak mengalami perubahan sampai sekarang. Meski efek sampingnya lumayan berat untuk beberapa orang, Rifampisin masih sangat efektif dan amat murah. Di Indonesia obat ini bahkan sejak lama digratiskan pemerintah.

Tapi masalahnya bukan pada harga obat. Menemukan pengidap TB dan mempertahankan ketaatan (adherence) minum obat adalah tantangan yang paling berat. Apa lagi pada odha yang juga mengidap TB.

Koinfeksi TB – HIV

Meski TB bukan penyakit baru, namun epidemi ganda HIV-TB adalah fenomena yang baru muncul sekitar awal 1980-an. Dari 10 juta orang dengan TB aktif yang hidup pada tahun 2017, WHO memperkirakan 9 (sembilan) persen di antaranya adalah orang dengan HIV dan AIDS. Jika di antara 10 juta orang dengan TB aktif itu diperkirakan ada 36 persen (artinya 3,6 juta orang) yang “hilang”—baik karena tidak terdiagnosis ataupun tidak tertangani secara tuntas—maka di antara odha yang ditangani angka itu lebih besar lagi: mencapai 49 persen atau hampir separuhnya.

Kejadian koinfeksi tuberkulosis (terutama TB paru) pada odha cukup tinggi, yakni 30% pada orang dengan HIV dan 50% pada orang dengan AIDS seperti disebutkan sebelumnya. Sebuah laporan otopsi di India memberikan gambaran yang menarik. Pada 60 odha yang penyebab kematiannya disebabkan tuberkulosis diseminata, ternyata berdasarkan pemeriksaan histologis pada hati ditemukan 19 orang (31,6%) mengalami granuloma tuberkuler, 14 orang (23,3%) mengalami kongesti sinusoidal dan sentrivenuler, 6 (enam) orang (10%) dengan perlemakan hati luas, dan 5 orang (8,3%) mengalami inflamasi portal karena hepatitis kronik.

Odha dengan TB laten berisiko 20 kali lipat menjadi TB aktif. Jika tidak ditangani dengan benar TB bisa berakibat fatal bagi odha.

Baru-baru ini Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) merilis laporan TB global 2018 yang menunjukkan kemajuan dalam penanganan koinfeksi HIV-TB. Namun secara keseluruhan masih banyak sekali tantangan untuk menghentikan dual epidemi ini pada 2030 seperti ditargetkan semula.

Kurang dari 60% pasien TB pernah menjalani skrining TB. Artinya mereka yang tidak diskrining itu tidak akan terobati dengan baik dan akan meninggal. Padahal kematian mereka sebenarnya bisa dicegah (preventable death). Ini yang menyebabkan TB menjadi pembunuh utama bagi odha. Sekitar 1 dari 3 kematian terkait AIDS disebabkan oleh TB. Dari 1,7 juta orang yang meninggal karena TB pada 2017, 300.000 di antaranya adalah odha.

Banyak hal yang sebenarnya bisa dilakukan untuk mencegah kematian yang sebenarnya bisa dicegah, dengan mengintegrasikan program penanganan HIV dan program penanganan TB. Intinya adalah menemukan kasus dan mengobatinya sesegera mungkin. Investasi untuk memperbaiki fasilitas diagnostik, dan memastikan stok obat—termasuk obat untuk multidrug-resistant TB—sangat penting dilakukan.


Investasi untuk Menghentikan Dual Epidemi

Dengan teknologi pengobatan yang sekarang, seharusnya penanganan dual epidemi HIV – TB bukan hal sulit dilakukan. Masalah terpentingnya, selain adherence, adalah komitmen politik untuk menginvestasikan sejumlah dana dan melakukan tindakan nyata.

WHO memperkirakan untuk tahun 2018 ini dibutuhkan dana sebesar 10,4 miliar dollar AS untuk menangani kasus TB di negara-negara berpenghasilan rendah – menengah, yang “menyumbang” 97% dari seluruh kasus TB di dunia. Tetapi kenyataannya, dana yang berhasil dihimpun sepanjang 2018 ini hanya 6,9 miliar dollar AS.

Sementara itu, untuk menangani epidemi HIV, UNAIDS memperkirakan sampai tahun 2020 dibutuhkan dana sebesar 26,2 miliar dollar AS. Sampai 2017, dana terkumpul untuk menangani HIV di negara-negara berpenghasilan rendah – menengah mencapai 21,3 miliar dollar. Kekurangan harus segera ditutup untuk menghentikan penyebaran epidemi TB dan HIV.

Pada 26 September 2018 lalu, para pemimpin negara-negara di dunia berkumpul di markas besar PBB, New York, AS, untuk menghadiri Sidang PBB Tingkat Tinggi tentang Tuberkulosis. Di forum yang sangat penting bagi penanggulangan TB global target untuk mengakhiri dua epidemi pembunuh terbesar di dunia dan menghentikan 6000 kematian setiap hari karena TB dan HIV.

Berkat kemajuan dalam terapi ARV, tahun ini kematian karena sebab-sebab terkait AIDS mencapai angka terendah sepanjang abad ini, yakni 940.000. Artinya angka ini turun hampir 1.000.000 kasus dibandingkan pada tahun 2016. Namun dikhawatirkan penurunan ini tidak cukup cepat untuk mencapai target 2020 yang menetapkan kematian karena AIDS harus kurang dari 500.000.

Sepanjang tahun 2017 ada 2,3 juta orang yang mengakses layanan ARV, sehingga total saat ini di seluruh dunia ada 21,7 orang yang menjalani terapi ARV. Akan tetapi mengingat target 30 juta orang menjalani terapi pada 2020, maka sejak tahun 2018 ini peningkatannya harus mencapai 2,8 juta orang/tahun, dan itu artinya kita harus bekerja super keras.


HIV di Indonesia, 2017

(sumber: siha.depkes.go.id/portal/files_upload/Laporan_HIV_AIDS_TW_4_Tahun_2017__1_.pdf)

  • Infeksi baru (Oktober-Desember 2017): 14.640 kasus.
  • Jumlah orang dengan HIV dan AIDS: 620.000 (est)
    • Infeksi HIV terdeteksi sampai Desember 2017: 280.623
    • AIDS terdeteksi sampai Desember 2017: 102.667
  • Kaskade odha yang mendapatkan terapi ARV:
    • Jumlah odha yang masuk perawatan: 275.987 orang
    • Jumlah odha yang pernah mendapatkan perawatan: 180.843 orang
    • Jumlah odha yang sedang mendapatkan pengobatan ARV sampai Desember 2017: 91.369 orang, terdiri dari odha dewasa 87.882 orang (96,18%), dan odha anak 3.847 (3.82%)
    • Jumlah odha yang gagal follow up (putus obat sebanyak 39.542 orang (21,87%)
  • Odha yang menggunakan rejimen lini 1: 88.368 orang (96,73%), dan lini 2 (2.983 orang (3,26%)
  • Pengetahuan mengenai HIV di kalangan remaja: 11,4%
  • Jumlah kasus TB di kalangan odha: 78.000 (est)

Prevalensi HIV di kalangan pekerja seks: 5,3%


Tatalaksana HIV – TB

Untuk keberhasilan penanganan dua epidemi HIV – TB, program yang dirancang harus sederhana dan mampu laksana. Ada beberapa prinsip yang harus dipenuhi terlebih dulu, yakni semua odha harus mempunya akses kepada (1) obat ARV, (2) diagnosis dan pengobatan TB, (3) skrining TB, dan (4) obat pencegahan TB bila ternyata TB-nya asimptomatik (laten).

Di sisi lain, semua orang dengan TB harus mempunyai akses kepada: (1) tes HIV dan obat ARV, (2) pengobatan TB, dan (3) opsi pencegahan HIV.

Masalah yang penting pada koinfeksi tuberkulosis dan HIV adalah hepatotoksisitas obat anti-TB, padahal pada saat yang bersamaan odha juga mengkonsumsi obat antiretroviral yang sebagian juga bersifat hepatotoksik. Masalahnya semakin serius jika ditambah dengan infeksi lain yang juga sering dialami oleh odha, yaitu infeksi virus hepatitis C, yang terutama ditularkan melalui penggunaan jarum suntik yang tidak steril. Sekadar pengingat, sebagian besar odha pengguna narkoba (70%) terutama yang berasal dari kota besar, terinfeksi oleh virus hepatitis C. Artinya liver yang sudah sakit akan terbebani oleh hepatotoksisitas obat anti-TB dan ARV.

TB paru dan HIV/AIDS merupakan dua jenis penyakit yang dapat saling memperberat morbiditas dan mortalitas. Kombinasi pengobatan antiretroviral dan antituberkulosis juga dapat merugikan. Antituberkulosis, dalam hal ini rifampisin, dapat menurunkan kadar antiretroviral golongan protease inhibitor (PI) dan non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) sampai di atas 90%. Sebaliknya, antiretroviral jenis PI dapat meningkatkan kadar antituberkulosis rifabutin antara 2 sampai 4 kali lipat, sehingga menimbulkan toksisitas klinis (leukopenia, uveitis, athralgia dan diskolorasi kulit).6,7,8,9 Untungnya rifabutin tidak tersedia di klinik dan rumah sakit di Indonesia.

Namun demikian odha yang terinfeksi TB dan hepatitis C tetap bisa diobati dengan obat antiTB standar dengan hasil yang baik (rifampisin, INH, etambutol dan firasinamid).

Pengobatan HIV/AIDS dengan terapi antiretroviral, terutama dengan kombinasi, berhasil menurunkan angka morbiditas dan mortalitas HIV/AIDS secara signifikan. Antiretroviral lini satu di Indonesia pada saat ini adalah Lamivudin (3TC), Zidovudin (AZT), Stavudin (d4T), Nevirapin (NVP), Efavirenz (EFV) dan Tenovofir, serta Duviral, Zidovudin + 3 in 1 (Tenofovir, Lamivudine, Efavirenz). Keterbatasan ini membuat perpaduan pemilihan di antara kelima antiretroviral di atas menjadi sangat penting, dan harus diusahakan pemilihan regimen antiretroviral yang mampu memberikan tingkat keberhasilan yang tinggi. Belum lagi WHO tidak lagi menganjurkan pemakaian stavudin karena efek sampingnya yang berat.

Tata Laksana Koinfeksi HIV – TB di RS Kramat 128, Jakarta

Dari studi deskriptif cross-sectional yang dilakukan di RS Kramat 128 Jakarta didapati bahwa angka persebaran HIV/AIDS antara pria (80%) dan wanita (20%) serupa dengan data epidemiologi yang diterbitkan oleh WHO tahun 2006, yaitu 82% pada pria dan 18% wanita. 3 Namun pada tahun-tahun terakhir terjadi peningkatan persentase wanita yang terinfeksi HIV/AIDS dibandingkan pada dekade 1980-an saat HIV/AIDS masih didominasi oleh kelompok homoseksual (74,5%) dan pengguna IDU pria (14,2%). Peningkatan jumlah wanita penderita diduga disebabkan oleh peningkatan jumlah wanita pengguna IDU dan yang melakukan hubungan seksual tanpa pengaman dengan pengidap HIV. Untuk diketahui infeksi HIV pada perempuan lebih agresif dibanding pada laki-laki. Data tahun 2008-2009 juga menunjukkan kenaikan kasus HIV-TB di kalangan perempuan.

Data dari studi yang sama memperlihatkan bahwa TB merupakan infeksi oportunistik yang paling sering, yang menginfeksi sekitar 62,3% pasien. Beberapa studi mengenai prevalensi HIV/AIDS pada pasien TB di negara-negara Asia juga menunjukkan angka yang cukup tinggi, antara 9,4 – 40%: di New Delhi (India) angka prevalensi 9,4%; Mumbai (India) 30% dan Thailand Utara 40%. Di Indonesia sendiri, sejauh pengetahuan penulis, belum ada angka pasti mengenai prevalensi HIV/AIDS pada pasien dengan TB. Data yang diajukan Corbett dkk. pada tahun 2003, memperkirakan prevalensi koinfeksi sekitar 0,2% dari keseluruhan kasus TB di Indonesia. Namun data ini harus diinterpretasikan secara hati-hati, karena di Indonesia belum menjadi kebijakan untuk menskrining semua pasien dengan TB untuk serologi HIV/AIDS.10,11

Selain prevalensi yang tinggi yang ditemukan dalam penelitian ini, hal yang mencolok juga adalah banyaknya komplikasi terkait dengan TB ini. Pasien-pasien dengan TB datang dengan kombinasi gejala klinis yang lebih berat (29,6% vs. 2,4%, p<0,001) dan kemungkinan rawat inap yang lebih tinggi (17,3% vs. 0%, p=0,003) dibandingkan dengan pasien-pasien tanpa TB. Hasil ini sesuai dengan beberapa studi sebelumnya yang mengaitkan progresivitas klinis HIV/AIDS dengan TB. Studi di India yang dikutip di atas mengungkapkan bahwa untuk pasien dengan status HIV positif kemungkinan mendapatkan infeksi TB adalah 5-10% per-tahun. Bandingkan dengan risiko 5-10% selama hidup pada pasien tanpa infeksi HIV.13,14

Tingginya angka TB pada pasien HIV/AIDS disebabkan terutama karena adanya kesamaan pathogenesis pada cell mediated immunity, terutama sel CD4. Penekanan jumlah sel CD4 oleh HIV akan membuat pengendalian infeksi M.tuberculosis menjadi terganggu, sehingga invasi dan penyebaran penyakit menjadi lebih mudah. Kesamaan pathogenesis ini juga membuat diagnosis TB menjadi sulit, karena penekanan CD4 membuat rendahnya kejadian nekrosis kaseosa (perkijuan) yang diperlukan untuk memaparkan kuman TB ke luar. Rendahnya paparan keluar ini membuat diagnosis TB dengan hapusan Basil Tahan Asam (BTA) menjadi sulit, sehingga diagnosis TB pada pasien-pasien HIV/AIDS menjadi rumit.17,18

Di seluruh dunia sekitar 40 persen kematian pada pasien HIV/AIDS adalah karena TB, dengan tingkat mortalitas 4 kali lebih tinggi dibandingkan pasien HIV/AIDS tanpa TB. Derajat kerusakan sistem imun pada pasien-pasien HIV/AIDS berkaitan erat dengan mortalitas: TB menyebabkan kadar CD4 yang rendah semakin menurun sehingga mortalitas meningkat. Sebuah studi yang dilakukan oleh Schluger tahun 2001 menunjukkan pasien dengan koinfeksi HIV/AIDS-TB mempunyai angka mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa koinfeksi. Data-data yang ada di atas menunjukkan bahwa koinfeksi antara TB dan HIV/AIDS merupakan permasalahan yang memerlukan penanganan komprehensif.13,14

Pada penelitian di Jakarta didapati bahwa pasien dengan koinfeksi TB paru datang dengan status imunologis (jumlah CD4) yang lebih rendah. Pasien-pasien dengan koinfeksi TB-HIV yang mendapatkan ARV juga mengalami peningkatan kadar CD4 yang lebih rendah (128,58 sel/µL vs. 138,04 sel/µL), dan angka kegagalan terapi yang lebih tinggi (38% vs. 12,5%) dibandingkan dengan pasien tanpa koinfeksi. TB juga dapat mempercepat laju perjalanan penyakit HIV melalui berbagai cara, di antaranya melalui mekanisme aktivasi selular yang pada akhirnya dapat meningkatkan viral load HIV. TB pada pasien HIV/AIDS dapat meningkatkan level viremia plasma antara 5 sampai 160 kali lipat (Schluger, 2001).

Angka kegagalan terapi pada pasien-pasien dengan koinfeksi TB-HIV yang lebih tinggi, yakni 38% vs. 12,5% (p=0.030) merupakan permasalahan yang serius. Pasien-pasien koinfeksi TB-HIV/AIDS dihadapkan pada permasalahan interaksi obat yang rumit. Rifampisin yang merupakan regimen standar untuk pengobatan TB di Indonesia berinteraksi kuat terhadap golongan NNRTI (NVP dan EFV) dan Protease Inhibitor (PI). Indonesia sendiri masih bergantung kepada golongan NNRTI sebagai lini pertama untuk terapi antiretroviral, sedangkan golongan PI yang tersedia masih sedikit dan digunakan sebagai lini kedua.

Pada penelitian ini 67% pasien menggunakan terapi yang berbasiskan nevirapine sebagai terapi pilihan pertama, dan 24,6% menggunakan efavirenz sebagai basis. Penelitian ini memperlihatkan bahwa pada pasien-pasien TB-HIV yang menerima regimen berbasis nevirapine mempunyai kegagalan terapi mencapai 38%, dibandingkan dengan hanya 6,3% (p=0,019) pada pasien yang menerima efavirenz. Hasil studi ini sesuai dengan studi yang dilakukan oleh Nachega et.al di Afrika bagian selatan, di mana pada pasien yang menggunakan efavirenz kegagalan virologik dapat ditekan hingga 0% dibandingkan sampai 69% dengan menggunakan nevirapine. Nachega berpendapat salah satu yang mungkin menyebabkan adalah interaksi antara nevirapine dengan rifampisin yang banyak digunakan untuk terapi tuberkulosis pada populasi mereka. Namun mengingat situasi per-negara mengenai keberhasilan terapi menggunakan golongan NNRTI (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors) dan rifampisin berbeda, hasil dari penelitian saat ini yang menunjukkan superioritas efavirenz dibandingkan nevirapine bila digunakan bersama dengan rifampisin, masih memerlukan penelitian lanjutan. Penelitian lanjutan dengan metode penelitian klinis terandomisasi diharapkan mampu untuk memberikan gambaran yang lebih jelas mengenai interaksi efavirenz, nevirapine dan rifampisin pada pasien koinfeksi HIV/AIDS-TB di Indonesia. 7,8

Rifampisin yang merupakan induktor bagi sitokrom P450-3A dapat meningkatkan metabolisme terhadap golongan PI dan NNRTI, sehingga dapat menurunkan kadar golongan obat tersebut sampai di atas 90%. Namun pada sebuah studi yang dilakukan di Bangkok, Thailand, mengenai efektivitas dari pemberian bersama nevirapine dan rifampisin, tampak bahwa penambahan rifampisin pada regimen nevirapine tidak memberikan perbedaan efektivitas yang bermakna. Pada studi yang dilaksanakan di Thailand ini, setelah terapi ARV selama 24 minggu 88% dari pasien yang mendapat rifampisin bersamaan dengan nevirapine mengalami peningkatan viral load hingga <400 kopi/ml. Studi tersebut juga didukung oleh suatu studi di Spanyol, namun dengan tingkat keberhasilan yang lebih rendah yakni 74%.24,25

Di Indonesia kita juga mengalami keterbatasan dalam pemilihan ARV, karena kita masih bergantung pada nevirapine dan efavirenz (golongan NNRTI) sebagai salah satu pilihan utama bagi terapi HIV/AIDS. Berdasarkan penelitian Thailand dan studi-studi lainnya, tampaknya nevirapine tetap dapat digunakan sebagai terapi lini pertama pada pasien HIV/AIDS, namun penggunaannya harus dipantau dengan menggunakan pemeriksaan fungsi hati dan viral load secara rutin untuk menilai keberhasilan terapi.

Rifabutin, satu golongan obat TB dengan rifampisin, merupakan pilihan terbaik untuk menangani pasien dengan koinfeksi TB-HIV. Hal ini karena dibandingkan dengan rifampisin yang beredar di Indonesia, rifabutin merupakan induktor CYP3A yang kurang kuat.

Melalui peningkatan dosis rifabutin dan ARV yang tersedia, kita dapat memperoleh efektivitas terapi dan penekanan relaps yang kurang lebih sama dengan apabila kita menggunakan rifampin (rifampisin). Melihat ulasan di atas, penyediaan Rifabutin sebagai terapi untuk pasien dengan koinfeksi HIV/AIDS-TB tampaknya perlu dipertimbangkan.

Masalah Multidrug-Resistant TB dalam Tatalaksana Koinfeksi TB-HIV

Tingginya prevalensi TB pada infeksi HIV menuntut dokter bersikap hati-hati menyatakan bahwa seorang odha tidak terkena TB paru. Untuk itu seharusnya pemeriksaan rontgen dada dan sputum terhadap bakteri tahan asam (BTA) menjadi standar dalam penanganan infeksi HIV.

Meski TB sudah lama menjadi masalah kesehatan terpenting di Indonesia. Sudah ada berbagai program seperti DOTS (daily observed treatment shortcourse) yang pelaksanaannya melibatkan ribuan kader di tingkat masyarakat untuk memastikan adherence (kepatuhan) pasien dalam meminum obatnya. Namun pada kenyataannya TB tetap menjadi penyebab kematian akibat penyakit menular nomor satu di Indonesia, meski sebenarnya penyakit ini bisa disembuhkan dalam jangka waktu pengobatan 6-12 bulan. Penyebab kegagalan pengobatan biasanya karena pasien terlambat datang, terlambat didiagnosa, putus obat, dan adanya basil TB yang resisten terhadap obat. Masalah putus obat (lazim dikenal dengan istilah drop-out) sendiri biasanya disebabkan oleh efek samping obat yang berat, atau pasien sudah merasa sembuh sehingga tidak merasa perlu melanjutkan pengobatannya.

Putus obat akan mengakibatkan resistensi obat jika terjadi kekambuhan. Memang benar bahwa saat ini sudah tersedia lini kedua untuk mengobati TB yang resisten terhadap beberapa jenis obat lini satu (MDR atau XDR TB). Hanya masalahnya adalah obat lini kedua (ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin, streptomisin, amikasin dan kanamisin) suplainya terbatas dan belum tentu ada di puskesmas. Selain tidak gratis, beberapa di antara obat-obat tersebut harganya bisa sangat mahal, padahal diperlukan beberapa bulan untuk menuntaskan pengobatan. Suplai dari WHO untuk MDR TB pun sangat terbatas.

Penanganan MDR TB juga tidak mudah. Obatnya dilakukan melalui suntikan yang diberikan lima kali seminggu sampai 60 kali suntikan. Bisa dibayangkan kesulitan yang dihadapi pasien untuk menyembuhkan penyakitnya. Hingga saat ini jarang sekali dokter atau klinisi yang mengirimkan kasus MDR TB ke rumah sakit rujukan, padahal diyakini kasus MDR TB sudah cukup banyak di Indonesia.

Karena itu, untuk menghindari kejadian putus obat yang tidak diinginkan, sebelum memulai pengobatan jangka panjang (tidak hanya untuk TB, tapi juga HIV, kanker, stroke, dan sebagainya) dokter harus menyiapkan keluarga dengan informasi yang bisa dipahami oleh pasien dan keluarga. Pengalaman di RS Kramat menunjukkan bahwa pelayanan melalui sms (termasuk untuk menyampaikan keluhan efek samping obat, diare, dan sebagainya) akan meningkatkan adherence karena keluhan akan direspon secara cepat oleh tim dukungan.

Terkait dengan penanganan koinfeksi TB-HIV, hingga saat ini belum banyak rumah sakit atau puskesmas yang menyediakan pelayanan satu-atap bagi pasien yang memerlukan. Hingga saat ini layanan untuk TB lini pertama bisa didapatkan di seluruh puskesmas di Indonesia dan beberapa rumah sakit saja, sementara ARV bisa diakses di 289 rumah sakit. Artinya hanya ada sangat sedikit rumah sakit yang menyediakan pengobatan TB bersama-sama dengan ARV, padahal keduanya sama-sama gratis. Mengingat besaran masalah yang akan semakin berat, layanan terintegrasi TB-HIV seharusnya mendapat prioritas utama dari pemerintah.

Mulai tahun 2010 WHO meminta rumah sakit dan penyedia layanan perawatan HIV dan terapi ARV untuk sekaligus mencatat diagnosis dan pengobatan TB. Menurut WHO, pencatatan ini memiliki implikasi penting terkait terpenuhinya syarat (eligibility) terapi ARV serta pemilihan obat ARV yang paling sesuai. Sedapat mungkin rumah sakit yang memberikan layanan ARV juga memiliki catatan lengkap mengenai pasien TB, bahkan seandainya pasien yang bersangkutan belum atau tidak menerima pengobatan ARV. Data ini penting untuk memberi gambaran kasus TB yang dideteksi dan diobati di antara odha.

Kesimpulan

Kemampuan mendiagnosa dan mengobati TB tidak hanya dapat memperpanjang harapan hidup odha, tapi juga mengurangi beban masyarakat yang ditimbulkan oleh penyakit TB ini. Odha memiliki risiko 10 kali lebih tinggi untuk menderita tuberkulosis dibandingkan orang tanpa infeksi HIV. Pada tahap awal infeksi HIV, 30 persen odha berisiko terinfeksi TB, sedikit lebih rendah dibanding odha yang sudah memasuki tahap lanjut dari infeksinya, di mana 50% berisiko tertular TB. Jumlah sel CD4 selain mempengaruhi frekuensi tuberkulosis aktif juga berpengaruh terhadap manifestasi klinisnya. Sebaliknya, infeksi tuberkulosis juga mempengaruhi perjalanan penyakit HIV/AIDS: viral load HIV lebih tinggi dan progresifitas penyakit lebih cepat.11

Regimen pengobatan tuberkulosis untuk odha tidak berbeda dengan pasien tanpa infeksi HIV. Pemberian obat antituberkulosis (OAT) maupun ARV mempunyai risiko terjadinya efek toksik pada hati. Untuk itu, monitor pemberian OAT dan ARV harus benar-benar ketat. Rekomendasi WHO per 30 November 2009 menganjurkan agar obat ARV diberikan secepatnya begitu OAT diberikan.

Monitor yang ketat untuk menilai efek samping obat pada hati harus dilakukan pada pasien yang mendapat OAT dan atau ARV. Variable yang harus diperhatikan adalah gejala klinik hepatitis dan pemeriksaan laboratorium seperti SGOT, SGPT, bilirubin dan fosfatase alkali.11


Pustaka

1AIDS epidemic update: December 2006 : p.3-5, Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, (UNAIDS) and World Health Organization; 2006.

2Grassly NC ,Garnett GP. The future of the HIV pandemic Bulletin of the World Health Organization 2005;83:378-383.

3AIDS epidemic update: December 2006 : p.40-42, Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, (UNAIDS) and World Health Organization; 2006.

4Ministry of Health of Indonesia: Estimate of the People Living with HIV/AIDS, released on December 1, Jakarta. 2006.

5WHO Report 2003. Global Tuberculosis Control. Surveillance, Planning, Financing. http://www.who.int/gtb/publications/globrep02/index.html. WHO/CDS/TB/2002.245

6Ministry of Health of Indonesia : National TB prevalence survey, Jakarta. 2004.

7Burman WJ, Jones BE. Treatment of HIV-related Tuberculosis in the Era of Effective Antiretroviral Therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164:7-12.

8Burman WJ, Gallicano K, Peloquin C. Therapeutic implications of drug interactions in the treatment of HIV-related tuberculosis. Clin Infect Dis 1999;28:419–430.

9Sun E, Heath-Chiozzi M, Cameron DW, Hsu A, Granneman RG, Maurath CJ, Leonard JM. Concurrent ritonavir and rifabutin increases risk of rifabutin-associated adverse events [abstract]. XI International Conference on AIDS, Vancouver, Canada. 1996: abstract MoB171.

10Sharma SK, Aggarwal G, Seth P, Saha PK. Increasing HIV seropositivity among adult tuberculosis patients inDelhi. Indian J Med Res 2003; 117 : 239-42.

11Mohanty KC and Basheer PMM. Changing trend of HIV infection and tuberculosis in a Bombay area since 1988. Indian J Tuberc 1995; 42 : 117-20.

12Yanai H, Uthaivarovit W, Panich V, Sawanpanyalert P, Chaimanee B, Akarasewi P, et al. Rapid increase in HIV related tuberculosis, Chiang Rai, Thailand, 1990-1994. AIDS 1996; 10 : 527-31.

13Schluger NW, Burzynski J. Tuberculosis and HIV Infection : Epidemiology, Immunology and Treatment. HIV Clinical Trials 2001;2(4):356–365

14Murray JF. Tuberculosis and HIV infection : A global perspective. Respiration 1998;65:335–342

15 Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA, et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1989;320(9):545–550.

16Glynn JR. Resurgence of tuberculosis and the impact of HIV infection. Br Med Bull 1998; 54 : 579-93.

17Kanaya AM, Glidden D, et.al. Identifying Pulmonary Tuberculosis in Patients with Negative Sputum Smear Results. Chest 2001; 120:349-355.

18Severe P, Leger P, et.al. Antiretroviral therapy in a thousand patients with HIV/AIDS in Haiti. N Engl J Med 353; 22:2325-34.

19Wannamethee SG, Sirivichayakul S, et.al. Clinical and immunological features of human immunodeficiency virus infection in patients from Bangkok, Thailand. International Journal of Epidemiology 1998;27:289-295.

20Condos R, Rom WN, Liu YM, Schluger NW. Local immune responses correlate with presentation and outcome in tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(3 Pt 1):729–735.

21Pape JW, Jean SS, Ho JL, Hafner A, Johnson WD Jr: Effect of isoniazid prophylaxis on incidence of active tuberculosis and progression of HIV infection. Lancet 1993;342:268–272.

22Whalen C, Horsburgh CR, Hom D, Lahart C, Simberkoff M, Ellner J: Accelerated course of human immunodeficiency virus infection after tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:129–135.

23Goletti D, Weissman D, Jackson RW, Graham NMH, Vlahow D, Klein RS, Munsiff SS, Ortona L, Cauda R, Fauci AS: Effect of Mycobacterium tuberculosis on HIV replication. Role of immune activation. J Immunol 1996;157: 1271–1278.

24Manosuthi W et al. Comparison of plasma levels of nevirapine, liver function, virological and immunological outcomes in HIV-1 infected patients receiving and not receiving rifampicin: preliminary results. 45th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, abstract H-414, Washington DC, 2005.

25Oliva J, Santiago M, et.al. Co-administration of Rifampin and Nevirapine in HIV-infected patients with Tuberculosis. AIDS:Volume 17(4)7 March 2003pp 637-638.

26Nachega J et al. Efavirenz- vs nevirapine-based ART regiments; adherence and virologic outcomes. Fourteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Los Angeles, abstract 33, 2007

27Narita M, Stambaugh JJ, Hollender ES, Jones D, Pitchenik AE, Ashkin D. Use of rifabutin with protease inhibitors for human immunodeficiency virus-infected patients with tuberculosis. Clin Infect Dis 2000; 30:779–783.

28Lopez-Cortes LF, Ruiz R, Viciana P, Alarcon A, Leon E, Sarasa M, Lopez-Pua Y, Gomez J, Pachon J. 2001. Pharmacokinetic interactions between rifampin and efavirenz in patients with tuberculosis and HIV infection [abstract]. 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago. 2001: abstract 52.