Compliance vs Adherence

Komunikasi Dokter dan Pasien

Menuju Keberhasilan Pengobatan

Zubairi Djoerban (Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam, FKUI-RSCM)

Beberapa dokter mungkin pernah menghadapi situasi anekdotal seperti ini: Tak lama setelah pasien datang dan ditanya, “Kapan terakhir minum obat?” pasien menjawab “Kemarin.” Sepuluh menit kemudian ditanya lagi, ia akan menjawab, “Minggu lalu, Dok.” Ketiga kalinya, pasien mulai tampak ragu dan menjawab, “Yaah, sudah beberapa yang lalu minggu sih sebenarnya, Dok.”

Pasien mungkin saja bermaksud menyenangkan dokternya dengan memberikan jawaban palsu. Peliknya hubungan psikologis antara dokter dan pasien sering kali menyebabkan beberapa pasien tidak ingin “mengecewakan” dokternya dan memilih berbohong.

Masalah “ketidakpatuhan” (non-compliance) dalam dunia medis sudah lama ditengarai sebagai penyebab utama kegagalan pengobatan beberapa jenis penyakit yang membutuhkan waktu panjang untuk outcome (hasil pengobatan) terbaik. Dokter-dokter Penyakit Dalam yang menangani pasien diabetes punya segudang cerita mengenai pasien yang tidak teratur meminum obatnya. Demikian pula dengan pasien dengan hipertensi, pasien diabetes, lupus (SLE), tuberkulosis, atau orang dengan HIV/AIDS (odha). Padahal obat-obat untuk penyakit-penyakit tersebut sudah tersedia, murah (obat anti TB dan ARV untuk odha malah gratis untuk lini satu dan dua), dan ada banyak pilihan. Jika pasien tidak cocok dengan satu jenis obat karena efek sampingnya, misalnya, dokter dengan mudah akan memilihkan obat lain yang lebih ringan efek sampingnya.

Perilaku non-compliance masih terus menjadi masalah besar bagi dunia kedokteran.Ia menyebabkan resistensi obat, meningkatkan angka morbiditas dan bahkan mortalitas yang sesungguhnya tidak perlu terjadi, dan tentu saja meningkatkan biaya kesehatan. Ambil misal penyakit TB. Moda pengobatan yang ada untuk lini satu adalah dengan rifampisin, isoniazid, pirasinamid dan etambutol. Sejak beberapa tahun lalu pemerintah sudah memutuskan untuk menyediakan obat ini secara gratis di puskesmas di seluruh Indonesia. Secara teoretis, jika seorang pasien mengonsumsi obat itu dalam waktu enam bulan, sembilan bulan atau setahun (tergantung kasusnya), maka ia akan sembuh total dan tentunya tidak akan menularkan basil TB kepada orang lain. Dengan demikian jumlah infeksi baru bisa ditekan.

Namun kenyataannya di Indonesia, TB masih menjadi penyebab kematian tersering di Indonesia.  Kasus TB yang resisten terhadap pengobatan lini pertama atau dikenal dengan istilah multidrug-resistant TB (MDR-TB) sudah mencapai 2 persen dari keseluruhan kasus baru. Artinya, yang ditularkan oleh pasien yang putus obat adalah basil yang sudah tidak mempan diobati oleh pengobatan lini pertama. MDR-TB juga ditemui di antara mereka yang sudah diobati. Angkanya mencapai 20 persen.

Selain menyebabkan resistensi kuman pada kasus TB dan HIV/AIDS yang dapat berakibat kematian, putus obat juga menyebabkan komplikasi yang berat pada organ-organ penting pada kasus diabetes dan hipertensi. Kita sering mendengar atau menemui seseorang yang mengalami gagal ginjal, stroke atau serangan jantung yang berakibat fatal, dan lain sebagainya akibat kegagalan minum obat antihipertensi atau antidiabetes secara teratur di samping diet yang memang harus dijalankan. Pasien lupus/SLE yang menghentikan pengobatan seringkali mengalami flare-up atau lupusnya kambuh.

Kemitraan Dokter-Pasien-Keluarga

Compliance lebih memfokuskan pada apa yang harus dilakukan oleh pasien. Dokter, di sisi yang berseberangan dengan pasien, akan memastikan bahwa pasien memahami bahwa keputusan yang diambil dokter adalah benar dan terbaik untuk pasien. Dengan demikian jika terjadi putus obat maka pasien adalah satu-satunya pihak yang harus disalahkan. Konsep compliance ini sekarang sudah ditinggalkan.

Belum terlalu lama kalangan medis akhirnya menyadari bahwa ada banyak sekali faktor yang mempengaruhi kepatuhan pasien untuk mengonsumsi obat yang diresepkan dokter. Jika dulu kepatuhan hanya berarti pasien melakukan apa yang diperintahkan dokter, maka dalam konsep “kepatuhan” yang baru, adherence, yang lebih ditekankan adalah keterlibatan aktif pasien dan kemitraan yang lebih kuat antara dokter dan pasien serta keluarga untuk mencapai hasil maksimal pengobatan. Dengan menggunakan perspektif adherence, maka sikap nonadherence akan dilihat sebagai peluang untuk memperbaiki pola komunikasi antara dokter dan pasien, untuk mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan sikap tersebut, dan membuat rencana pengobatan yang disepakati bersama.

Sudah cukup banyak penelitian yang dibuat untuk mencari tahu penyebab perilaku nonadherence. Mengejutkan bahwa, setelah ditanyai dengan pertanyaan terbuka, ternyata 50 persen jawaban pasien mengenai perilaku nonadherence bersifat situasional. Misalnya lupa membawa obat ketika bepergian, belum sempat menebus resep baru, atau yang juga cukup sering karena ada anggota keluarga dekat yang sedang sakit juga sehingga memfokuskan perhatian pada diri sendiri dianggap sesuatu yang “egois”.

Penyebab nonadherence yang juga cukup sering terjadi adalah pasien merasa sudah sembuh sehingga menghentikan obat. Atau pasien merasakan banyak efek samping obat (mual muntah, sakit kepala, gatal), yang tidak dikomunikasikan baik oleh dokter ketika berkonsultasi, atau oleh pasien sendiri, dan secara sepihak pasien menghentikan minum obat.

Karena itulah paradigma adherence kini lebih ditekankan. Kegagalan pasien untuk teratur meminum obat sesungguhnya disebabkan oleh banyak banyak faktor dan aktor di luar dirinya. Dokter, yang utama, harus memastikan bahwa informasi yang diberikan dipahami oleh setiap pasien. Dokter perlu kreatif dalam menyampaikan pesan karena setiap pasien memiliki cara yang unik untuk memahami kondisinya. Namun lebih dari menyampaikan pesan dan informasi, dokter juga perlu memahami situasi pasiennya dan menengarai masalah-masalah apa yang bisa menjadi penghambat adherence pasien.

Komunikasi dokter ke pasien baru bisa dikatakan berjalan baik apabila pasien memahami informasi yang diberikan dokter. Dokter tidak boleh sekadar memberikan informasi tanpa mengecek ulang apakah pasien memahaminya.

Kedua, kerjasama dengan keluarga pasien juga sangat penting. Pendekatan DOTS (Directly Oobserved Ttreatment Short-course) dalam pengobatan tuberkulosis adalah model yang baik. Namun DOTS saja tidak cukup. SMS, alarm di HP, telpon hotline, BBM, dan Whatsapp perlu dimanfaatkan untuk menjaga adherence yang baik. Komunikasi, dengan kata lain, tidak hanya antara dokter dan pasien, tetapi juga dengan keluarga, buddy atau siapapun yang menjalankan fungsi sebagai pengingat minum obat bagi pasien.

Memperbaiki Adherence: Beberapa Tips untuk Petugas Kesehatan


Selalu ajukan pertanyaan terbuka kepada pasien, yakni pertanyaan yang jawabannya bukan sekadar ‘ya’ atau ‘tidak’. Dorong pasien untuk memberikan jawaban yang elaboratif.


Setelah menjelaskan mengenai pentingnya minum obat secara teratur dalam jangka panjang, dokter bisa menyampaikan bahwa adherence adalah masalah semua orang, termasuk dokter sendiri. Dokter, misalnya, bisa        berempati dengan mengatakan, “Saya juga sering punya masalah minum obat antihipertensi pada waktunya.” Akhiri dengan pertanyaan, “Bagaimana sebaiknya saya membantu Anda?”


Sarankan pasien untuk menyimpan cadangan obat, dan membawanya di tas jika ia kerap bepergian.


Sarankan pasien untuk menghubungkan kegiatan minum (menggunakan obat) dengan kegiatan rutinnya setiap hari. Misalnya setelah sikat gigi pagi, atau setelah makan siang, atau sambal minum segelas air sebelum tidur. Cari tahu tentang rutinitas pasien dan ajukan saran yang kreatif.


Jangan mengasumsikan bahwa apoteker akan menjelaskan cara menggunakan obat, apalagi menjelaskan efek sampingnya. Dan jangan berasumsi bahwa pasien mengerti instruksi hanya dengan membaca tulisan di label kemasan obat. Dokter harus memastikan.


Cari tahu apakah ada masalah keuangan yang potensial menghalangi, dan bantu pasien untuk mencari skema penyelesaian yang paling mungkin.


Yakinkan pasien bahwa minum obat teratur dan memperhatikan kesehatan sendiri dalam jangka panjang BUKAN hal yang egois. Itu justru adalah bentuk kepedulian dan tanggung jawab pasien kepada keluarganya.