Aids

HIV dan Hak Asasi Manusia (bagian terakhir dari 2 tulisan)

Menyoal Prinsip Kerahasiaan dan Perlindungan

 

The idea that some lives matter less is the root of all that is wrong with the world.

Paul Farmer – medical doctor, medical anthropologist


Sejak awal epidemi atau lebih dari 30 tahun lalu, persoalan stigma dan diskriminasi yang mengikuti infeksi HIV tidak kunjung berakhir. Bahkan di era ARV sekarang ini, ketika pengobatan yang diiringi dengan adherens ketat menawarkan harapan hidup yang sama antara orang dengan HIV (odha) dengan mereka yang tidak terinfeksi. Stigma dan diskriminasi bahkan tidak hanya ditujukan kepada odha, tetapi juga kepada keluarga dekat terutama yang tinggal serumah dengan odha. Tidak mengherankan jika karena itu banyak odha ingin selalu merahasiakan status positifnya dari mata publik. Bahkan jika mungkin dari petugas kesehatan yang merawat mereka. Kekhawatiran seperti ini bukannya tanpa alasan, karena banyak dokumentasi yang menunjukkan bahwa petugas di rumah sakit – termasuk perawat, petugas farmasi, petugas laboratorium hingga petugas kebersihan – seringkali menjadi pengungkap status kesehatan pasien. Sengaja maupun tidak.

Masalahnya, banyak aspek dalam kehidupan odha yang terpaksa mengalami medikalisasi: mulai dari keharusan menjalani berbagai test, pengobatan yang berlangsung seumur hidup yang diiringi dengan keharusan untuk kontrol teratur, hingga keterlibatan dalam berbagai penelitian. Yang terakhir ini memang dilematis. Di satu sisi – saya pernah menuliskannya dalam salah satu artikel lain – HIV mendorong kemajuan di bidang riset virologi, vaksin, farmasi, penanganan penyakit menular, komunikasi kesehatan, ilmu konseling, hingga advokasi kebijakan dan kerjasama internasional. Namun di sisi lain, semua capaian dan kemajuan itu didapat dengan menempatkan odha pada posisi rentan karena rawan terdiskriminasi setelah status positifnya terungkap.

Karena itu masalah konfidensialitas (kerahasiaan) dan informed consent (persetujuan yang didapat dengan sebelumnya memahami informasi selengkap mungkin) – baik untuk menjalani sebuah tindakan medis maupun kesertaan dalam penelitian – selalu relevan untuk dibahas dan diperdebatkan, untuk mencapai kesepakatan yang terbaik bagi kepentingan odha dan perlindungan masyarakat secara umum.

Prinsip Bioetika

Terkait dengan masalah tersebut, secara umum ada tiga prinsip yang harus selalu dipegang dalam sebelum melakukan tindakan klinis dan penelitian, yakni penghormatan terhadap subyek (individu) yang terlibat, manfaat, serta prinsip keadilan. Respek atau penghormatan melibatkan pengakuan bahwa subyek adalah pribadi otonom yang mampu memutuskan apa yang terbaik bagi dirinya. Atau, dalam kasus di mana seseorang tidak memiliki kemampuan untuk memutuskan dan karenanya tidak atau kurang otonom, maka dokter atau peneliti wajib mengupayakan perlindungan terbaik bagi subyeknya dari efek samping atau risiko merugikan yang mungkin dialami selama keterlibatan di dalam proses penelitian. Termasuk di dalam prinsip penghormatan ini adalah menjaga kepercayaan dan janji kepada subyek/pasien.

Kedua, berkenaan dengan prinsip manfaat, baik dokter maupun peneliti harus memastikan bahwa setiap tindakan yang mereka ambil harus berpihak pada kepentingan pasien maupun subyek penelitian. Dan itu artinya juga meminimalkan risiko atau, jika risiko tidak bisa dihilangkan sama sekali, harus dipastikan bahwa manfaat yang akan diperoleh melampaui potensi risiko atau kerugian yang mungkin diakibatkan.

Ketiga adalah prinsip keadilan, yang menghendaki setiap subyek atau individu mendapatkan perlakukan yang adil. Dalam hal penelitian, prinsip ini sering dipahami sebagai kesetaraan dalam berbagi manfaat maupun tanggungjawab. Tidak boleh seorang pun menanggung beban tanggungjawab lebih dari orang lain.

Prinsip-prinsip ini bersifat umum dan mungkin terdengar kaku (rigid). Namun karena subyek adalah manusia dan setiap manusia adalah unik, maka tentu tidak ada yang absolut. Seringkali dokter atau peneliti menemukan bahwa penerapan prinsip-prinsip tersebut bahkan saling bertentangan satu sama lain. Karena itu, selalu perlu bagi dokter serta peneliti untuk mendekati dan memahami bahwa subyek mereka berbeda satu sama lain. Bahwa obat yang sama diberikan kepada pasien dengan diagnosa yang sama, misalnya, bisa menimbulkan efek dan hasil yang berbeda.

Test HIV, Kerahasiaan, dan Akses Pengobatan

Sekarang kita akan melihat bagaimana prinsip-prinsip bioetika tersebut diterapkan di lapangan.

Pertama dalam isu yang sangat krusial untuk konteks pencegahan penularan, yakni test HIV. Dalam artikel menyambut Hari AIDS Sedunia 2014, saya menulis bahwa kebijakan Test and Treat sudah teruji di banyak negara mampu mengurangi prevalensi kasus infeksi baru dan meningkatkan harapan hidup mereka yang terinfeksi. Silakan baca lagi tautan ini: http://zubairidjoerban.org/hiv-test-and-threat/.

Untuk diingat kembali, karena risiko fisik yang ditimbulkan oleh test darah ini minimal, penyedia layanan kesehatan di negara yang lebih maju saat ini tidak memerlukan pembahasan panjang lebar mengenai informed consent. Bahkan informed consent lebih sering “diasumsikan” secara implisit ketimbang dimintakan secara eksplisit. Ini sangat berbeda dengan awal epidemi, ketika test darah untuk HIV dianggap sangat berbeda dari test darah untuk penyakit lainnya karena anggapan bahwa hasilnya akan membawa dampak psikososial yang panjang semisal penolakan oleh keluarga, diskriminasi dalam pekerjaan, akses yang terbatas atau malah tidak punya akses sama sekali ke layanan kesehatan, asuransi, dan hak-hak lain sebagai warga negara. Tambahan pula pada awal epidemi berjangkit tidak ada kepastian pengobatan seperti sekarang, membuat masa depan dari mereka yang terinfeksi virus kian tidak menentu. Karena itulah konseling sangat diperlukan, berikut penerapan prinsip anonimitas dan kerahasiaan yang harus dijaga dengan sangat ketat oleh petugas medis.

Itu yang terjadi di masa lalu. Sekarang situasinya sudah jauh lebih baik, terutama dengan kemajuan di bidang pengobatan. Namun demikian test HIV masih mengandung risiko diskriminasi jika kerahasiaan pasien sampai bocor. Ini terutama terjadi di negara atau wilayah di mana akses kepada pengobatan masih terkendala. Karena itu para aktivis dan lembaga-lembaga kesehatan termasuk Center for Disease Control dan Prevention (CDC) di Amerika merekomendasikan test secara anonim harus menjadi standar. Demikian juga dengan membuka status yang dilakukan oleh petugas kesehatan dengan alasan apapun.

Ada banyak perbedaan pendapat dalam hal ini. Di beberapa negara bagian di Amerika seperti California, petugas kesehatan tidak diperbolehkan untuk memperingatkan pasangan intim dan pasangan pengguna narkoba suntik yang sudah diketahui status HIV-nya positif, tanpa sepengetahuan dan persetujuan odha yang bersangkutan. Namun hal ini juga memiliki pengecualian yakni, pertama, pengungkapan status kepada orang lain – termasuk pasangan sekalipun – akan menghindarkan odha dari bahaya yang lebihserius; kedua, tidak ada cara lain untuk mencapai tujuan perlindungan yang diharapkan; dan ketiga, status kerahasiaan tidak perlu dibuka semuanya.

Masalah akses kepada pengobatan yang adekuat tidak hanya dialami oleh negara kita. Di Amerika pun akses pengobatan masih dirasakan belum merata di seluruh warga negara. Kita sering membaca di media on-line, misalnya, bagaimana warga Afro-Amerika banyak yang masih merasa terdiskriminasi dalam hal akses layanan kesehatan. Jadi bisa dipahami kalau mayoritas negara bagian di Amerika masih mensyaratkan prosedur mendapatkan informed consent yang biasa, bahkan tertulis. Termasuk dalam informasi yang harus diberikan selama proses konseling adalah mengenai prosedur test, penyakit yang disebabkan oleh HIV, perilaku berisiko dan pencegahannya, masalah konfidensialitas, pelaporan dan situasi yang menyebabkan konfidensialitas penting dibuka, kesukarelaan, hak untuk mencabut kembali persetujuan yang sudah diberikan sebelumnya, serta pilihan untuk menjalani tes secara anonim.

Masalahnya, menurut saya, jika prinsip konfidensialitas dan kesukarelaan diterapkan dengan terlalu ketat – dan itu artinya memakan waktu yang cukup lama karena antara lain kurangnya tenaga konselor terlatih – maka akan banyak kematian yang sebenarnya bisa dicegah, terjadi. Gap antara estimasi kasus HIV dengan jumlah kasus yang sudah terdeteksi dan jumlah orang dengan HIV yang sudah mendapatkan pengobatan masih sangat besar di Indonesia (lihat kembali http://zubairidjoerban.org/hivaids-di-indonesia/). Pilihannya menjadi sangat dilematis. Di satu sisi obat yang tersedia menjanjikan hasil yang sangat menggembirakan, tapi di sisi lain akses kepada obat tersebut masih jauh dari merata. Padahal, kita sudah membahasnya di depan, stigma dan diskriminasi sangat erat terkait dengan akses kepada pengobatan.

Test HIV untuk perempuan positif pun masih menyisakan masalah etik, terutama karena walau ARV sudah ada di Indonesia, namun banyak sekali ibu hamil dengan HIV yang tidak tahu status HIV-nya, sehingga tidak mendapatkan ARV. Padahal ARV amat efektif sebagai upaya pengobatan untuk ibu hami dan sekaligus profilaksis (pencegahan) yang sangat penting untuk mencegah penularan dari ibu ke bayi. Mengetahui status HIV pun sebenarnya penting untuk membantu ibu memutuskan akan menyusui bayinya atau tidak. Idealnya memang bayi dari ibu yang positif HIV tidak disusui untuk meminimalkan risiko penularan. Namun akses air bersih yang, lagi-lagi, belum didapatkan oleh semua ibu di seluruh Indonesia, pemberian susu formula justru akan memaparkan bayi pada risiko diare yang tidak kurang berbahayanya.

Kembali ke masalah test HIV, untuk saat ini saya masih berpendapat bahwa menjadikan test HIV sebagi test rutin adalah cara yang ideal untuk menemukan sebanyak mungkin orang yang telah terinfeksi, dan memberikan pengobatan yang menjadi haknya sebagai warga negara.

Namun melihat lagi ketiga prinsip bioetika di atas, prinsip menghormati subyek yang mampu membuat keputusan terbaik untuk dirinya sendiri harus selalu dijunjung. Selain itu, test rutin sama sekali tidak berarti kita boleh mengabaikan pentingnya pemberian informasi dan pendidikan yang komprehensif. Jika itu terjadi, maka sebenarnya kita sedang menggagalkan upaya pencegahan yang sudah kita kembangkan secara susah payah selama bertahun-tahun ini.

Isu HAM dalam Riset HIV

Berikutnya, isu HAM dijumpai sangat kental dalam bidang riset. Hal pertama yang harus diingat oleh setiap peneliti – dalam tulisan ini yang saya maksudkan adalah uji klinis – adalah tidak etis melibatkan subyek manusia kecuali dalam penelitian berskala luas yang validitas hasilnya dijamin dan bisa digeneralisasi. Uji klinis umumnya harus melalui tahap uji laboratorium dan uji pada hewan sebelum melibatkan subyek manusia.

Sama seperti sebelum memulai tindakan dan test HIV, pada uji klinis pun informed consent adalah syarat mutlak. Namun yang perlu diingat oleh setiap peneliti adalah bahwa setiap individu memiliki alasan dan harapan masing-masing ketika ditawari untuk ikut dalam “penelitian”. Sebagian kandidat peserta mungkin enggan menolak karena yang menawarkan adalah dokter yang merawatnya. Alasannya beragam, termasuk takut kualitas pengobatannya turun jika ia tidak bersedia ikut. Sebagian mungkin berharap akan mendapatkan pengobatan baru yang menjanjikan harapan baru setelah moda pengobatan yang lain sudah tidak bisa diandalkan. Sebagian bersedia ikut untuk alasan yang lebih luhur, seperti membantu sesama yang kelak membutuhkan obat tersebut. Namun sebagian lagi mungkin justru tidak sadar bahwa mereka tengah terlibat dalam penelitian.

Di luar semua alasan tersebut harus diperhatikan bahwa umumnya subyek, karena latar belakang non-medisnya, tidak memahami dengan baik hakikat dari penelitian yang akan berlangsung. Istilah randomisasi, misalnya, umumnya kurang dipahami oleh subyek yang awam dunia medis dan ilmiah. Akibatnya harapan yang mereka miliki mungkin terlampau besar, melebihi apa yang akan mereka dapatkan sesungguhnya. Harapan dan miskonsepsi seringkali membuat seseorang menafsirkan secara keliru informasi yang dia terima.

Karena itu menjadi tugas dokter-peneliti untuk memastikan bahwa seseorang betul-betul memahami tujuan penelitian dan menjaganya berada dalam koridor harapan yang realistis. Beberapa hal yang harus dilakukan oleh dokter-peneliti antara lain:

  1. Memastikan bahwa keikutsertaan dalam sebuah uji klinis adalah murni bersifat sukarela (voluntary) dan sama sekali tidak akan mempengaruhi kualitas layanan yang selama ini ia terima.
  2. Memastikan bahwa pasien mengerti apakah dokter MEREKOMENDASIKAN atau MENAWARKAN KESEMPATAN untuk ikut serta dalam penelitian atau uji klinis tersebut.
  3. Memastikan bahwa pasien benar-benar memahami aspek-aspek kunci mengenai uji klinis dan meluruskan pemahaman yang keliru.

Karena umumnya uji klinis dilakukan dengan melibatkan tim, ada baiknya dalam kunjungan selanjutnya terkait penelitian anggota tim lain juga datang ketika mendiskusikan masalah informed consent ini.

Jika dikaitkan kembali dengan prinsip bioetika di atas, perlu diingat bahwa beberapa orang memiliki kerentanan yang diakibatkan oleh banyak faktor. Di Amerika, Pemerintah Federal serta National Bioethics Advisory Comission (NBAC) pada Mei 2001 menetapkan bahwa kerentanan semestinya ditetapkan berdasarkan karakteristik individual daripada kelompok. Aspek kerentanan terutama penting untuk konteks riset HIV, ketika odha mengalami kerentanan medis karena infeksi yang diidapnya. Latar belakang odha – termasuk homoseksual, IDU, minoritas, perempuan – juga menyebabkan mereka rentan secara sosial dan ekonomis karena perilaku berisiko mereka di masa lalu dan diskriminasi yang pernah (atau masih) dialami.

Masih terkait dengan perlindungan HAM bagi odha yang menjadi subyek dalam sebuah penelitian dan uji klinis, NBAC pada tahun yang sama menetapkan beberapa kriteria untuk memastikan subyek tidak akan mengalami risiko atau cedera yang tidak diharapkan. Kriteria tersebut adalah:

  1. Desain dan rencana riset sudah diulas (review) oleh satu atau lebih komite.
  2. Minimalisasi risiko terhadap peserta penelitian.
  3. Jika tetap ada risiko, maka risiko tersebut melampaui keuntungan yang bakal diperoleh.
  4. Perawatan dan kompensasi yang memadai bagi peserta penelitian jika terjadi cedera selama penelitian berlangsung.
  5. Informed consent individual dari semua peserta yang sudah cukup usia (dewasa) dan secara mental dinilai kompeten.
  6. Mendapatkan perlakuan yang sama dengan peserta lain.
  7. Memiliki tanggungjawab dan keuntungan yang sama dari penelitian yang berlangsung.

Di suatu masyarakat yang sistem kekeluargaannya masih sangat erat, izin untuk mengikuti penelitian juga mungkin perlu didapatkan dari anggota keluarga lain yang dituakan. Meskipun demikian, itu tidak berarti izin personal tidak lagi diperlukan. Dengan kata lain peneliti harus mencari cara yang sensitif-budaya untuk memastikan penelitiannya tidak melukai nilai-nilai kultural yang berlaku, selain nilai dan hak-hak individual.

 


 

Kesimpulan

Perlindungan terhadap hak asasi manusia orang dengan HIV tidak berarti sekadar memastikan hak-hak mereka sebagai warga negara terpenuhi. Termasuk hak atas perlakuan non-diskriminatif, hak atas kedudukan yang sama di depan hukum, hak atas kemerdekaan dan rasa aman, hak untuk menikah, mendapatkan pendidikan, hak khusus untuk perempuan berstatus odha, hak untuk memiliki anak, bepergian, menyatakan pendapat dan berserikat.

Lebih dari itu, HAM untuk odha juga terkait dengan kerahasiaan dalam upaya mereka mendapatkan akses dan layanan pengobatan terbaik, serta dalam keterlibatan mereka dalam penelitian atau uji klinis. Perlindungan terhadap kerahasiaan penting di satu sisi, namun dalam pelaksanaannya ia sering harus berbenturan dengan kepentingan lain yang lebih besar. Banyak “jebakan” yang harus diwaspadai oleh petugas medis dan peneliti yang memfokuskan perhatiannya pada isu HIV.

Kuncinya ada pada komitmen untuk terus mengingat prinsip-prinsip bioetika dan pada pendidikan publik yang dilakukan dan dievaluasi secara berkesinambungan, di samping kesetiaan pada kemanusiaan dan norma ilmiah.