TBilustartion

MDR TB di Indonesia: Besaran Masalah dan Tata Laksana

Bagian 1 dari 2 Tulisan

Tampaknya tidak terlalu keliru jika kita katakan bahwa ancaman epidemi TB masih cenderung diremehkan tidak hanya di Indonesia, tetapi juga di skala internasional. Laporan Global TB 2016 yang dikeluarkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyebutkan bahwa penurunan insiden kasus baru TB sebesar 1,5% dari tahun 2014 ke tahun 2015 tidak cukup untuk untuk mencapai milestone pertama dalam Strategi Menghentikan Epidemi TB pada 2020. Perlu akselerasi oleh semua pihak – nasional maupun global – agar rerata penurunan kasus baru TB per tahun mencapai 4-5 persen.[1]

Laporan Global TB 2016 itu juga menyebutkan perkiraan pada tahun 2015 saja terdapat 10,4 juta kasus baru TB di seluruh dunia, dan sekitar 56% di antaranya (5,9 juta) adalah laki-laki, sementara 34% (3,5 juta) adalah perempuan. Sisanya sebesar 10 persen adalah kasus baru di antara anak-anak. Di antara kasus baru tersebut, 11% di antaranya atau sekitar 1,2 juta adalah kasus koinfeksi TB-HIV.

 Di laporan itu Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menempatkan Indonesia sebagai negara kedua dengan jumlah kasus tuberkulosis terbanyak di dunia setelah Indonesia setelah India. Berikutnya adalah Cina, Nigeria, Pakistan dan Afrika Selatan. Secara bersama-sama negara dengan jumlah kasus terbanyak ini menyumbang 60% dari seluruh kasus baru infeksi TB di dunia. Kematian akibat TB pada tahun 2015 diperkirakan terjadi pada 1,4 juta orang pasien, ditambah 400 ribu pengidap koinfeksi TB-HIV. Dengan tingkat kematian yang begitu tinggi TB menjadi salah satu dari 10 penyebab kematian terbanyak di dunia pada 2015.

Data dari Survei Prevalensi TB yang dilakukan oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kesehatan tahun 2013-2014 menemukan bahwa insiden kasus baru TB paru di Indonesia mencapai 403/100.000 penduduk.[2] Estimasi berdasarkan jumlah penduduk saat ini menunjukkan setiap tahun terdapat 1 juta kasus baru TB paru.

TB, dengan demikian, adalah masalah laten yang belum kunjung teratasi hingga hari ini. Pengetahuan yang rendah mengenai pengobatan dan akses terhadap pengobatan, yang berkelindan dengan stigma terhadap pasien TB, menyebabkan TB menjadi penyebab kematian nomor empat di Indonesia setelah penyakit kardiovaskuler. Data resmi yang tersedia mencatat hanya 26 persen masyarakat umum tahu mengenai tanda dan gejala TB, dan lebih sedikit lagi (19 persen) yang tahu bahwa obat TB bisa diakses gratis di Puskesmas dan rumah sakit. Padahal pengetahuan ini penting sekali untuk mencegah penularan TB yang sangat mudah terjadi. Untuk diketahui, pengidap TB yang tidak diobati dapat menularkan pada 10-15 orang yang kontak secara dekat dengannya dalam satu tahun terakhir. Jadi bisa dibayangkan laju pertumbuhan kasus TB jika kita tidak secara sungguh-sungguh melakukan pendidikan publik dan meningkatkan adherence (ketaatan) dalam berobat.

Siapa yang paling berisiko terinfeksi TB? Pada dasarnya semua orang rentan terinfeksi, meskipun data menunjukkan bahwa orang dewasa usia produktif yang terinfeksi lebih banyak dibanding kelompok umur lainnya. Pada tahun 2015 di seluruh dunia terdapat satu juta anak usia -14 tahun yang jatuh sakit karena TB dan 170.000 di antaranya meninggal karena sebab yang sama (non-HIV). Sebagian sangat besar kasus (95%) dan kematian akibat TB terjadi di negara berkembang seperti Indonesia. Karena daya tahan tubuhnya yang dirusak virus, pengidap HIV berisiko 20 – 30 kali lipat mengidap TB aktif. Kondisi ini juga dialami oleh mereka yang kekebalan tubuhnya terganggu karena sebab lain.Penggunaan tembakau diketahui memperbesar risiko kerentanan terhadap TB. Lebih dari 20 persen kasus TB di seluruh dunia terkait dengan tembakau dan rokok.

Multidrug-Resistance TB

Artikel ini akan membahas mengenai jenis TB yang berikutnya, yakni yang tahan terhadap beberapa jenis obat TB lini pertama atau untuk mudahnya kita sebut MDR (multidrug-resistance) TB. Bagian pertama dari dua tulisan ini akan membahas mengenai seluk-beluk MDR: apa yang perlu diketahui, cara pengobatannya dan bagaimana perkiraan perjalanan penyakit. Sedangkan bagian kedua akan membahas mengenai dampak sosial-ekonomi dari MDR TB yang ternyata lebih berat dari yang dianggit selama ini. Pasien MDR TB, misalnya, berisiko kehilangan penghasilan dan dukungan yang sangat dibutuhkan untuk keberhasilan pengobatan yang prosesnya lebih berat dibanding TB lini pertama yang masih bisa diobati dengan rifampicin dan isoniazid.

Masih di tahun yang sama, Laporan Global TB 2016, estimasi kasus multidrug-resistant (MDR) TB adalah 480.000 di seluruh dunia, ditambah 100.000 kasus yang resisten terhadap rifampisin (RR TB). Sudah umum diketahui bahwa rifampisin adalah obat utama untuk pengobatan TB lini pertama. Sebagai pengingat, obat TB standar yang tersedia gratis di Puskesmas ada beberapa jenis, yaitu:

  1. FDC yang berisi kombinasi 4 obat (INH, Rifampicin, Etambutol dan Pirazinamide),
  2. RIF – INH, untuk pemeliharaan, yang berisi Rifampicin dan INH,
  3. Streptomisin injeksi.

Jika pasien berobat secara teratur hingga dinyatakan selesai oleh dokter, angka keberhasilan pengobatan TB relatif tinggi yakni mencapai 84 persen[3]

Selain kasus TB lini pertama yang sangat besar, Indonesia juga tercatat sebagai salah satu dari 27 negara dengan beban MDR TB terberat di dunia. Diperkirakan setiap tahunnya terdapat 6.800 kasus baru MDR TB, atau 2,8% di antara infeksi baru TB, dan 16% di antara kasus TB yang sudah menjalani pengobatan. Merespon perkembangannya yang luar biasa, pemerintah sudah berusaha untuk memperluas akses ke pengobatan MDR TB (Programmatic Management of Drug-Resistant TB, PMDT) di semua tingkat layanan kesehatan. Hingga bulan November 2016, PMDT sudah tersedia di lebih dari 90 rumah sakit rujukan dan sub-rujukan, serta 1.193 puskesmas di 34 provinsi yang menjadi tempat pengobatan satelit yang berada di 34 provinsi. Sejak 2009 sudah lebih dari 55.000 orang menjalani test resisten obat, dan 6000 orang yang terindikasi (baik MDR, Pre XDR maupun XDR) sudah menjalani pengobatan sejak saat itu.

Seiring dengan cepatnya laju pertumbuhan kasus TB baru di Indonesia, demikian juga dengan kasus MDR TB. Data yang dikeluarkan WHO tahun 2016 menunjukkan bahwa dari seluruh kasus TB yang terdeteksi diperkirakan ada 10.000 kasus MDR TB (perkiraan 8000 – 12.000). Di seluruh dunia saat ini diperkirakan ada 480.000 kasus MDR TB. Cina, India, dan Rusia ditengarai sebagai penyumbang terbesar kasus MDR TB. Hampir 50 persen dari kasus MDR TB di dunia ditemukan di tiga negara tersebut. Namun dengan posisi Indonesia dalam infeksi TB baru saat ini, sudah jelas Indonesia juga berkontribusi penting dalam besaran masalah yang sesungguhnya.

Di RSCM, yang merupakan rumah sakit rujukan nasional, prevalensi resistensi rifampisin pada pasien TB-HIV mencapai 13,8%.[4] Angka yang mengkhawatirkan juga dijumpai di RS Persahabatan, Jakarta, yang – dari pembicaraan pribadi dengan sejawat yang berkompeten – merawat setidaknya 500 pasien MDR TB. Situasi yang kurang lebih sama juga dijumpai di RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo, Cisarua, yang diketahui sangat banyak merawat pasien MDR TB. Kesimpulannya: kasus MDR TB ternyata lebih besar dari yang mungkin kita bayangkan, dan sama sekali tidak bisa dianggap ringan mengingat dampaknya terhadap beban kesehatan nasional.

Ada dua alasan mengapa jumlah MDR TB terus bertambah, tidak hanya di Indonesia tapi juga di beberapa negara lain. Pertama adalah kegagalan dalam pengobatan TB lini pertama, dan kedua adalah penularan dari pengidap basil yang tidak mengetahui status penyakitnya. Sebagian besar kasus TB sebetulnya bisa diatasi jika aturan minum obat yang ditetapkan dokter – minimal 6 bulan, tergantung kondisi – dipatuhi dan disupervisi ketat. Dukungan dari pengawas minum obat karena itu sangat penting.

Cara minum obat yang keliru yang disebabkan ketidakjelasan instruksi dari petugas kesehatan, atau berhenti minum obat sebelum waktunya, atau cara penyimpanan obat yang salah di gudang farmasi hingga menyebabkan turunnya kualitas obat, adalah penyumbang terbesar kegagalan pengobatan lini pertama dan membuat kuman TB menjadi resisten. Lingkungan yang kotor dan dapat, termasuk di rumah sakit, juga berkontribusi dalam menyebarkan MDR TB. Data yang tersedia menunjukkan ada 9,5% kasus MDR TB pada 2015 yang resistensinya semakin parah sehingga menyebabkan Extensively Drug-Resistance TB (XDR-TB) yang lebih sulit untuk ditangani. Kuman TB menjadi kebal terhadap pengobatan lini kedua, sehingga semakin sedikit harapan yang tersisa untuk pasien bertahan. Untuk diketahui, XDR TB atau Extensively Drug Resistant TB adalah jenis MDR TB yang disertai dengan kekebalan terhadap obat anti-TB lini kedua, yakni golongan fluorokuinolon dan setidaknya satu obat anti-TB lini kedua suntikan seperti kanamisin, amikasin atau kapreomisin.

Penanganan terhadap TB lini pertama adalah kunci agar MDR tidak semakin merebak. Data global mengisyaratkan bahwa “hanya” 52% pasien MDR TB dan 28% pasien XDR TB yang berhasil disembuhkan. MDR TB sebenarnya bisa dideteksi secara cepat melalui test sederhana di laboratorium. Artinya sebenarnya hampir semua negara bisa melakukan test ini. Hasilnya pun bisa diketahui hanya dalam beberapa jam, sehingga seharusnya pengobatan bisa segera dimulai.

Rekomendasi terbaru dari WHO memang menyarankan pemeriksaan dipercepat dan pasien ditangani menggunakan obat yang tepat dan lebih murah. Diperkirakan dengan biaya sekitar 13-15 juta rupiah untuk pengobatan selama 9-12 bulan, pasien bisa disembuhkan. Selain lebih murah, obat untuk MDR TB yang ideal adalah yang menyebabkan efek samping minimal bagi pasien. Namun kenyataannya, saat ini obat untuk MDR TB yang tersedia di Indonesia tidak hanya masih mahal, tetapi juga harus dikonsumsi dalam waktu yang lama (sampai 2 tahun), dan menyebabkan efek samping yang berat.

Jika MDR TB resisten terhadap rifampicin dan isoniazid, maka XDR TB resisten terhadap kedua jenis obat tersebut PLUS fluoroquinolone dan setidaknya satu jenis obat injeksi lini kedua yakni amikasin, kanamisin atau kapriomisin. Kasus XDR TB akan semakin berat dan mengancam jiwa pada pasien yang juga mengidap HIV atau kondisi lain yang menyebabkan kekebalan tubuhnya menurun.

Penatalaksanaan MDR/XDR TB: WHO Guideline 2016

Pengobatan MDR TB, apalagi XDR TB, lebih sulit karena efek samping yang dipicu oleh toksisitas obat. Karena itu pertama-tama dokter harus memastikan bahwa pasien mengerti benar mengenai kondisinya, rencana pengobatan yang akan dijalani, dan risiko-risiko yang muncul di tengah proses pengobatan termasuk efek samping dan rencana mengatasinya. Komunikasi dengan keluarga dan petugas pengawas minum obat (PPMO) sangat sentral untuk keberhasilan pengobatan.

Kedua, pengawasan ketat dari tim perawatan sangat penting untuk mencegah putus obat. Cukup banyak pasien yang tidak meneruskan pengobatan karena tidak tahan efek samping yang muncul. Kemungkinan merawat pasien dalam tim perlu dipertimbangkan, misalnya dengan ahli gizi yang akan memastikan asupan gizi pasien tercukupi selama masa pengobatan karena akan menentukan hasil pengobatan.Selain itu karena DR dan XDR TB sama sekali bukan masalah sepele, catatan pasien juga perlu dilengkapi tidak hanya dengan obat yang diberikan, tetapi juga hasil pemeriksaan bakteriologis, foto toraks, dan setiap keluhan efek samping yang disampaikan pasien. Selain itu penatalaksanaan penyakit lain yang memicu TB seperti HIV juga perlu dicatat secara mendetail. Saran dan pelaksanaan saran dari ahli nutrisi adalah hal berikutnya yang perlu dimasukkan ke dalam catatan pasien untuk memastikan pasien dalam kondisi siap menerima pengobatan.

Pengobatan MDR TB membutuhkan waktu lebih lama dan biaya yang lebih mahal. Secara procedural, untuk menentukan bahwa seorang pasien benar-benar telah sembuh juga lebih “ribet”. WHO menetapkan bahwa definisi “sembuh” atau pengobatan dinyatakan benar-benar selesai jika pasien sudah melakukan tiga pemeriksaan kultur setelah masa terapi yang dilakukan secara intensif dan tidak terjadi “kegagalan pengobatan” yang menyebabkan obat harus diganti pada masa tersebut.[5]

Dokter yang mengobati pasien MDR TB perlu memperhatikan beberapa prinsip penting sebagai berikut:

  1. Bukti yang ada menunjukkan penggunaan paling tidak 4 jenis obatan sangat mungkin akan efektif, namun dokter perlu benar-benar memperhatikan apabila ternyata ada obat yang tidak aman untuk pasien.
  2. Perhatikan obat-obatan yang mungkin mempunyai resistensi silang (cross-resistance) karena jelas tidak akan mengantarkan pada efektivitas pengobatan. Lihat daftar dalam tabel untuk menilik kemungkinan prioritas obat
  3. Terakhir, tapi mungkin yang terpenting untuk memastikan keberhasilan pengobatan adalah dokter harus siap mencegah, memantau dan menanggulangi efek samping obat yang dipilih. Pasien mungkin memerlukan obat tambahan seperti obat untuk lambung untuk mengurangi efek samping yang bakal membuatnya malas minum obat.

Pada 2016 WHO mengeluarkan panduan pengobatan MDR TB yang merupakan update dari panduan tahun 2011. Fokus guideline 2016 adalah: (1) komposisi regimen obat MDR-TB,  (2) Efektifitas dan safety regimen MDR-TB dengan waktu yang lebih pendek (9-12 bulan vs 24 bulan), (3) Peran Pembedahan dan (4) Dampak keterlambatan mulai pengobatan TB yang resisten rifampicin.

Panduan 2016 ini tidak meng-update cara memantau respons pengobatan, lama pengobatan MDR-TB guideline 2011, dampak terlambat memulai ART untuk pasien yang mengalami koinfeksi TB-HIV, serta model layanan kesehatan. Untuk keperluan poin-poin tersebut masih diberlakukan guideline 2011.

Dengan kata lain, perubahan utama di Guideline WHO 2016 adalah sebagai berikut:

  1. Lama pengobatan MDR-TB lebih pendek.
  2. Obat2 MDRTB sekarang dikelompokkan menjadi beberapa grup berdasarkan efektifitas dan keamanan. Clofazimine dan linezolid sekarang dimasukkan dalam obat inti lini-2. Sedangkan paminosalicylic acid masuk dalam grup Add-on.
  3. Pengobatan MDR-TB direkomendasikan untuk semua pasien TB yang resisten rifampicin, tanpa mempertimbangkan ada tidaknya resisten isoniazid. Untuk pasien yang resisten rifampicin, atau MDR-TB direkomendasikan agar regimen tersebut di atas diperkuat dengan  isoniazid dosis tinggi dan/atau ethambutol.
  4. Rekomendasi khusus disusun untuk pengobatan pada anak yang resisten rifampicin atau MDR-TB.
  5. Clarithromycin dan obat makrolida lain tidak lagi digunakan untuk mengobati MDR-TB.
  6. Ada rekomendasi (evidence-informed) tentang peran pembedahan paru. Pada pasien  MDR-TB, operasi elektif reseksi sebagian paru (lobektomi atau reseksi wedge) dimungkinkan berdampingan dengan pengobatan regimen MDR-TB yang direkomendasikan

Tidak ada perubahan tentang peran obat baru—bedaquiline dan delamanid—yang sekarang masuk dalamsub grup add-on. Untuk pasien yang resisten rifampicin diperlukan regimen pengobatan yang terdiri dari minimal 5 obat selama FASE INTENSIF, termasuk pyrazinamide dan 4 obat TB inti lini kedua. Satu dipilih dari grup A, satu obat dari grup B dan paling sedikit dua obat dari grup C13. Bila obat2 TB yang minimum spt disaratkan diatas tidak bias dipenuhi, maka satu obat dari grup D2 dan grup D3 dapat ditambahkan sehingga total ada 5 obat.

table

Beberapa pemeriksaan yang perlu dilakukan selama masa pengobatan – selain foto toraks pada awal pengobatan – adalah pemeriksaan kreatinin, kalium, thyroid stimulating hormone (STH), kadar enzim dalam hepar (SGOT, SGPT), dan kadar Hb serta leukosit. Komunikasikan ini dengan pasien pertama agar pasien dan keluarganya mengetahui manfaat dari pemeriksaan tersebut terhadap keluaran pengobatan, dan kedua untuk memberi waktu kepada pasien menghubungi pihak asuransi dan memastikan semua tercakup oleh asuransi. .Untuk memastikan pengobatan berjalan baik, dokter perlu melakukan pemeriksaan secara teratur kepada pasien dan mencermati gejala klinis yang muncul. Minta pasien untuk datang setiap bulan pada awal pengobatan, dan berikutnya pasien boleh datang setiap dua bulan. Konversi dahak dan biakan perlu dilakukan untuk memastikan kerja obat.

[1] http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

[2] http://www.stoptbindonesia.org/2016/04/darurat-tuberkulosis.html

[3] http://www.stoptbindonesia.org/2017/07/cara-terbaik-mencegah-tb-resistan-obat.html

[4] Prevalensi Kejadian Resistensi Rifampisi Pada Pasien TB-HIV dan Faktor-faktor yang Mempengaruhi, tesis dr Jerry Nasarudin, Program Pendidikan Spesialis Sp-1, IPD, FKUI-RSUPN CM, Jakarta, Januari 2016.

[5] http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1603274