HIV 2

Pengantar:

Tanggal 1 Desember 2018 ini akan menjadi kali ke-30 kita memperingat Hari AIDS Sedunia (HAS). Kali ini HAS mengambil tema “Know Your Status” yang di Indonesia diadaptasi menjadi “Saya Berani, Saya Sehat! Tahu Status Lebih Baik.” Tujuannya untuk mendorong orang berani memeriksakan diri dan mengetahui status HIV-nya, dan segera melakukan pengobatan jika hasilnya positif. Sudah diketahui bahwa teknologi pengobatan antiretroviral yang sekarang tersedia sangat efektif mengurangi morbiditas, mortalitas, dan menekan penularan secara signifikan. Dalam 15 tahun terakhir, kemajuan yang ditunjukkan dalam upaya penanganan HIV ini mendorong tumbuhnya komitmen global untuk mengakhiri epidemi ini pada tahun 2030. Saat ini menurut data UNAIDS tiga dari empat orang dengan HIV dan AIDS (odha)telah mengetahui status mereka. Akan tetapi masih sangat banyak yang harus dilakukan untuk mencapai target 2030 tersebut, termasuk menjangkau odha yang belum mengetahui status mereka, dan memastikan mereka mendapatkan layanan yang berkualitas.

Di Indonesia, salah satu populasi kunci yang penting dalam upaya penanganan HIV adalah kelompok pengguna narkoba suntik (penasun). Artikel berikut – terdiri dari empat bagian – akan membahas mengenai epidemi HIV di kalangan penasun, besaran masalah penyalahgunaan narkoba di Indonesia, koinfeksi yang paling sering dialami odha penasun (HIV-Hepatitis C, dan HIV-TB), serta tata laksana keduanya.. Bahan-bahan untuk artikel ini bersumber dari penelitian Human Prevention Trials Network (HPTN) 074 di mana Indonesia menjadi salah satu “site”nya, data-data resmi yang dikeluarkan oleh Kemenkes dan WHO, serta pengalaman lapangan penulis sebagai klinisi yang berkecimpung di bidang penanganan HIV.

Berikut adalah bagian kedua dari empat artikel “HIV dan Narkoba” di Indonesia. Selamat membaca. 


World Drug Report yang dirilis oleh United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) tahun 2017 melaporkan bahwa di seluruh dunia ada 29,5 juta orang – kurang lebih 0,6 persen dari populasi global orang dewasa – mengalami masalah akibat penyalahgunaan narkoba, termasuk kecanduan. Kenyataan bahwa ada 120 negara yang melaporkan dual epidemi narkoba dan HIV menunjukkan kaitan erat di antara keduanya. Di Amerika penggunaan narkoba melalui suntikan adalah moda penularan HIV kedua terpenting. Tapi bukan berarti jenis narkoba lainnya yang penggunaannya tidak melalui jarum suntik tidak berisiko menularkan HIV. Club drugs atau narkoba non-suntik, banyak digunakan oleh penasun yang berstatus odha dan oleh mereka yang berisiko tertular infeksi HIV.[1]

Termasuk dalam kelompok club drugs (disebut demikian karena sering beredar di antara remaja dan klub-klub malam) adalah MDMA (ekstasi), GHB (gammahydroxubutyrate), rohypnol, ketamine, metamfetamin, dan LSD. Meski penggunaannya tidak melalui jarum suntik, bukan berarti narkoba jenis ini aman. Intinya: tidak ada narkoba yang aman. Semuanya berbahaya dan dapat menyebabkan kematian. Konsumsi pil ekstasi dalam jangka panjang menyebabkan akan kerusakan pada neuron otak yang berfungsi memproduksi serotonin. Beberapa penelitian menunjukkan hubungan erat antara penggunaan metamfetamin dan amyl nitrate dengan perilaku seks berisiko di kalangan LSL.

Data STBP terbaru menunjukkan penurunan populasi pengguna narkoba suntik (penasun) dari 74.326 (tahun 2012), menjadi 33.492 pada tahun 2016. Data ini penting dicermati secara kritis karena pemberitaan di berbagai media menyebutkan Indonesia adalah sasaran sekaligus perlintasan pasar narkoba dunia.

Sebelum tahun 2000, penasun berkontribusi pada kurang dari 1% dari total kasus HIV di Indonesia. Tetapi pada tahun 2008 kontribusi tersebut melesat hingga hampir 50%. Kemudian pada tahun 2014, penasun menjadi kelompok berisiko ketiga terbesar pada populasi odha, di bawah faktor risiko heteroseksual dan “tidak diketahui”. Selain itu penasun juga sangat boleh jadi berkontribusi pada tingginya penularan di kelompok heteroseksual dan perinatal (dari ibu ke bayi).

Jika menggunakan pembabakan gelombang epidemi HIV[2], maka ada dua hal yang perlu dicermati: Pertama, belum semua kasus teridentifikasi apalagi mendapat akses pengobatan ARV. Kedua, meski diklaim ada penurunan penggunaan jarum suntik secara bersama-sama oleh penasun, kita harus secara kritis melihat bagaimana capaian program pengurangan dampak buruk untuk penasun secara keseluruhan.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia telah merancang Program Pengurangan Dampak Buruk Komprehensif dan Terpadu berupa paket intervensi komprehensif. Program ini menggunakan penjangkauan dan pendampingan sebagai landasan bagi pengembangan komponen-komponen intervensi, yakni: Layanan Alat Sunti Steril, terapi substitusi opiate, konseling dan tes HIV, pencegahan IMS, promosi kondom, KIE, terapi ARV, vaksinasi, diagnosis dan terapi hepatitis, serta pencegahan, diagnosis dan terapi untuk TB. Selain itu pemerintah juga mengembangkan program rumah singgah (drop in centre) dan pelaksanaan manajemen kasus pada penasun dengan HIV. Program pengurangan dampak buruk pada penasun ini diatur melalui Permenkes no 55/2015.


 

Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM)

PTRM adalah program pengurangan dampak buruk napza suntik, berupa pengalihan kebiasaan dari suntik narkoba (jenis opioida) kepada meminumnya. PTRM adalah salah satu pilihan untuk pengobatan ketergantungan opiat yang sudah banyak diteliti dan menunjukkan hasil positif dalam merubah kebiasaan menyuntik, meningkatkan kualitas hidup dan memperbaiki status depresi pecandu opiat (Dole and Joseph, 1978; Ball et al., 1988; Simpson and Joe, 1997; Mattick et al., 2003; Gowing et al., 2004, Utami dkk, 2005) . Selain itu PTRM juga bertujuan mencegah penularan HIV, Hepatitis B dan C melalui pengurangan pemakaian obat melalui suntikan dan bertukar jarum suntik.

Obat yang diberikan adalah metadon, yang diberikan secara harian kepada pasien ketergantungan heroin di puskesmas atau rumah sakit yang ditunjuk dan dipersiapkan secara khusus untuk melayani PTRM di samping tugas utama sehari-hari. Prinsip rumatan adalah mempertahankan pasien selama mungkin dalam menjalani terapi. Keputusan terus atau tidaknya dalam mengikuti PTRM sangat tergantung pada pasien. Setelah perbaikan dan stabilitas hidup, pasien dapat saja meminta untuk mengurangi dosisnya ataupun memutuskan berhenti dari PTRM.

 Dosis awal diberikan pada kisaran 15-30 mg/hari dan dinaikkan bertahap secara perlahan sampai mencapai dosis optimal. Untuk mencapai hasil yang positif, pasien harus menerima dosis yang sesuai dengan kebutuhannya disertai dengan intervensi psikososial secara berkala. Adapun dosis optimal berada pada kisaran 60-120 mg/hari. Namun dosis ini dapat lebih tinggi lagi, terutama apabila ada efek interaksi dengan obat-obatan lain yang digunakan. Dalam beberapa kasus pasien ada yang dapat mencapai kembali dosis rendah 5 – 15 mg/hari pada tahun ketiga, namun terus dipertahankan sampai tahun keempat karena pertimbangan pasien sendiri mengenai kesiapan psikis yang belum cukup menghadapi keinginan yang kuat untuk kembali menggunakan narkoba.

Meskipun dalam perumusan programnya tampak jelas langkah-langkah yang harus diambil, namun berbagai kendala yang menghadang menunjukkan masih banyak hal yang masih perlu diperbaiki dalam pelaksanaannya.


 

Desain dan Temuan Penelitian HPTN 074

Data global yang ada menyebutkan ada 150 negara yang melaporkan epidemi narkoba, dan 120 di antaranya menghadapi epidemi ganda: narkoba dan HIV. Populasi terbesar penasun dilaporkan terdapat di Rusia, China dan Amerika Serikat. Sementara itu di negara-negara yang terlibat dalam penelitian ini – Indonesia, Ukraina dan Vietnam – prevalensi HIV di antara penasun diketahui sangat tinggi: mencapai 30 persen. Karena itu diperlukan upaya intervensi yang serius jika kita ingin epidemi HIV dapat dikendalikan segera.

Masukan untuk perbaikan program antara lain didapatkan melalui penelitian. Indonesia beruntung karena mendapatkan kesempatan terpilih sebagai salah satu dari tiga lokasi penelitian mengenai ARV dan penularan HIV kepada pasangan penasun yang status HIV-nya negatif. Dua lokasi penelitian lainnya adalah Kiev (Ukraina), dan Vietnam. Penelitian HPTN 074 ini dikoordinir oleh tiga insititusi milik pemerintah Amerika ini – Division of AIDS US National Institute of Allergy and Infectious Disease, US National Institute of Drug Abuse, dan US National Institute of Health.

Dalam penelitian ini dibandingkan kelompok intervensi yang mendapatkan dukungan psikososial untuk memulai terapi ARV dan adiksi, dengan kelompok kontrol yang mendapatkan layanan standar, sesuai protokol yang berlaku secara umum.

Dukungan psikososial pada kelompok intervensi meliputi sistem navigasi untuk mengatasi tantangan struktural masuk ke dalam layanan, dan konseling psikosial untuk memberikan dukungan dan kemampuan yang dibutuhkan penasun dalam memulai – dan tetap berada dalam – pengobatan (termasuk obat ARV dan terapi adiksi). Penelitian ini ingin membuktikan bahwa pengobatan yang tepat dan diiringi kepatuhan tinggi dapat mengurangi risiko penularan kepada pasangan.

Secara spesifik, tujuan penelitian HPTN terbagi atas tujuan primer dan tujuan sekunder. Tujuan primernya adalah: (1) Estimasi insidens HIV di kalangan pasangan menyuntik kelompok layanan standar; dan (2) Evaluasi enrolment dan retensi populasi IDU dalam penelitian. Sementara tujuan sekundernya adalah estimasi insidens HIV di kalangan pasangan menyuntik kelompok intervensi.

Dari 578 penasun yang dinyatakan layak untuk menjadi subyek penelitian, terdapat 346 orang dengan status HIV positif. Dari jumlah 346 ini ternyata hanya 79 orang (23%) yang melaporkan pernah menerima terapi ARV. Meskipun skala penelitian ini masih terbatas, temuan yang didapatkan mengindikasikan kebutuhan mendesak untuk meningkatkan akses ke layanan terapi ARV dan mempertahankan retensi kepatuhan minum obat. Penelitian ini juga mengungkapkan bahwa untuk penasun dengan HIV yang menerima terapi ARV ada persoalan jarak, waktu tempuh dan ongkos yang mahal yang harus dikeluarkan oleh mereka dan tentu saja berpengaruh terhadap tingkat kepatuhannya. Riset lanjutan diperlukan untuk memahami dengan lebih mendalam faktor-faktor yang mempengaruhi penasun menetapkan pilihan terapi ARV.

Beberapa simpulan hasil penelitian HPTN 074 yang dipresentasikan dalam makalah berjudul “Regional Differences in Injection Drug User Behaviours”, dalam Temu ilmiah International AIDS Society di Paris 2017, adalah:

  1. Perilaku penggunaan narkotika dan data demografik berbeda dramatis di 3 lokasi penelitian (Ukraina, Vietnam dan Indonesia). Sebagian besar peserta penelitian adalah laki-laki, sebesar 87% dengan catatan sebagian besar perempuan berasal dari Ukraina (82%).Umur rata-rata 34 tahun.
  2. NAPZA yang digunakan berbeda-beda. Di Vietnam 99% memakai heroin, sedangkan di Indonesia heroin 82% dan buprenorphine 38%.Di Ukraina pemakaian heroin hanya 9%, methadone 84%, opiod lokal (homemade) 75% dan amfetamin 36%.
  3. Di Indonesia sebagian besar (75%) pemakai juga mengkonsumsi stimulan oral, sedangkan di Ukraina hanya 28%, dan di Vietnam 18%.
  4. Praktik menyuntik berisiko oleh partner yang HIV negatif juga bervariasi: 42% di Ukraina memakai jarum suntik setelah dipakai pasangannya, 33% di Indonesia dan 18% di Vietnam.

Terlihat bahwa perilaku dan faktor demografis yang mempengaruhi perilaku penasun di ketiga tempat penelitian cukup berbeda dan menyebabkan perbedaan dalam pola epidemi HIV yang terkait dengan penggunaan narkoba. Karena itu setiap wilayah memerlukan strategi berbeda dalam mengatasi masalah infeksi HIV di kalangan penasun. Sayangnya, dari praktik juga diketahui bahwa penasun menghadapi hambatan untuk mengakses tes HIV apalagi pengobatan.

Penelitian ini juga mengungkapkan bahwa untuk penasun dengan HIV yang menerima terapi ARV ada persoalan jarak, waktu tempuh dan ongkos yang mahal yang harus dikeluarkan oleh mereka dan tentu sama berpengaruh terhadap adherence. Riset lanjutan diperlukan untuk memahami dengan lebih mendalam faktor-faktor yang mempengaruhi penasun menetapkan pilihan terapi ARV.

Penggunaan narkoba dalam waktu lama, ditambah dengan faktor risiko masalah kejiwaan pada sebagian orang, berperan besar dalam memicu depresi dan kecemasan (anxiety). Baik depresi maupun kecemasan berakibat negatif terhadap keluaran proses pengobatan. Keduanya adalah penyebab rendahnya tingkat kepatuhan atau bahkan putus obat.

Terkait dengan hal tersebut, setelah 52 minggu sejak tahap enrollment atau rekrutmen partisipan, penelitian ini menemukan bahwa partisipan yang mendapatkan intervensi ternyata: (1) Lebih banyak minum ARV, (2) lebih banyak jumlah virus HIV yang ditekan, dan (3) lebih banyak minum obat-obatan lain yang diperlukan. Masing-masing hampir dua kali dibandingkan dengan kelompok yang tidak diintervensi (yang mendapat pengobatan standar). Selain itu (4) angka kematian pada kelompok yang mendapatkan intervensi juga berkurang secara bermakna, lebih dari 50%, dibandingkan dengan kelompok dengan pengobatan standar. Hal ini disampaikan oleh Professor William C Miller MD, PhD, MPH sebagai ketua protokol HPTN074 dan sekaligus Kepala Departemen Epidemiologi Ohio State University College of Public Health di Columbus, Ohio Amerika.

Penelitian ini tidak bertujuan untuk membandingkan insidens di kedua kelompok yang diteliti, namun di antara temuan menarik lainnya dari penelitian ini adalah di antara pasangan intervensi ternyata tidak ada yang terinfeksi HIV. Ini berbeda dari kelompok pengobatan standar.

Dengan demikian upaya yang dikerjakan dalam penelitian ini tampaknya mempunyai manfaat pencegahan yang potensial untuk diimplementasikan lebih luas.

[1] HIV and People Who Use Illicit Drugs [last updated March 27, 2012; last reviewed March 27, 2012] DHHS Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents Living with HIV.

[2] Gelombang epidemi HIV secara umum dibagi menjadi Gelombang 1 (1987-1997) yang didominasi oleh penularan akibat hubungan seks sejenis (homoseksual), gelombang 2 (1997-2007) didominasi oleh penularan melalui alat suntik tidak steril yang digunakan oleh penasun, dan gelombang 3 (2007 – sekarang) oleh penularan heteroseksual.