ZDcancer1

Risiko Tinggi Kanker Payudara: Apa yang Harus Dilakukan?

Kanker payudara adalah jenis kanker yang paling banyak dijumpai di antara perempuan, termasuk di Indonesia. Prevalensinya terus meningkat dari tahun ke tahun. Data dari Kementerian Kesehatan tahun 2013 menunjukkan kanker payudara memiliki prevalensi tertinggi kedua di Indonesia (0,5%) setelah kanker serviks (0,8%). Prevalensi kanker payudara tertinggi terdapat di Provinsi DI Yogyakarta, yakni sebesar 2,4%. Sementara estimasi jumlah penderita kanker serviks dan kanker payudara terdapat di Provinsi Jawa Timur dan Jawa Tengah.[i]

Faktor Genetik

Meskipun tingkat mortalitas kanker payudara cenderung turun karena kemajuan teknologi pengobatan, kanker tetap tergolong kondisi katastrofik yang membawa beban ekonomi dan sosial yang besar untuk pasien dan keluarganya.

Selain faktor gaya hidup dan lingkungan, faktor genetik juga mempengaruhi risiko seseorang terkena kanker payudara pada suatu saat. Berdasarkan pengamatan dan penelitian, para ahli menyebutkan bahwa orang-orang yang memiliki satu orang kerabat tingkat pertama (ibu, kakak/adik, anak perempuan kandung) terkena kanker, lebih berisiko dua kali lipat terkena kanker dibandingkan populasi umum. Risiko tersebut naik menjadi lima kali lipat jika ada dua orang kerabat tingkat pertama yang terkena kanker payudara. Selain itu, meskipun kasusnya jarang, kanker payudara pada kerabat laki-laki (ayah, dan adik atau kakak laki-laki kandung), juga bisa menjadi “alarm” bagi keluarganya yang perempuan.[ii]

Pada beberapa kasus, riwayat kanker yang jelas di dalam keluarga berhubungan dengan gen abnormal yang terkait dengan kejadian kanker payudara, seperti gen Breast Cancer1 (BRCA1) dan BRCA2. Gen lain yang diduga berpengaruh terhadap kejadian kanker payudara adalah gen CHEK2.

Untuk diketahui, BRCA 1 dan BRCA2 adalah gen yang memproduksi protein tumor suppressor. Gen ini membantu memperbaiki DNA yang rusak dan karena itu menjamin kesempurnaan material genetik di dalam sel. Jika gen mengalami mutasi, sehingga protein tumor suppressor tidak bekerja dengan baik, DNA tidak akan bisa diperbaiki sebagaimana semula. Akibatnya sel-sel akan memproduksi sel-sel liar pengakibat kanker. Mutasi BRCA1 dan BRCA2 diketahui akan menyebabkan terutama kanker payudara dan ovarium, serta beberapa jenis kanker lain meski tak sebesar kedua jenis kanker tersebut.[iii]

BRCA1 dan BRCA2 yang menyimpang mungkin sekali diwarisi seseorang dari orangtuanya. Perempuan yang memiliki orangtua dengan kanker payudara, memiliki peluang lebih besar untuk mengidap kanker payudara dalam hidupnya. Secara keseluruhan penyimpangan pada gen BRCA1 dan BRCA2 “bertanggungjawab” atas 5-10 persen kejadian kanker payudara, dan sekitar 15 persen kejadian kanker ovarium pada usia muda. Melalui tes darah yang sudah lebih dari 10 tahun lalu bisa dilakukan di Indonesia, bisa diketahui apakah seseorang mengalami penyimpangan gen BRCA1 dan BRCA2.

Selain BRCA1 dan BRCA2, penyimpangan pada gen lain yang disebut TP53 (tumor protein 53) juga diketahui meningkatkan risiko kanker, meski lebih jarang dibandingkan BRCA1 dan BRCA1. Test BRCA 1 dan BRCA 2 sudah dikenal sejak tahun 1995. Berdasarkan analisa yang melibatkan banyak subyek, BRCA 1 diasosiasikan dengan risiko mengalami kanker payudara sebesar 65% dan kanker indung telur 39%, sementara pada BRCA2 angkanya sebesar 45 dan 11%. Angka-angka ini lebih tinggi dibanding risiko pada populasi umum yang hanya 11 dan 1.4%. Selain itu perempuan dengan mutasi BRCA1 dan BRCA2 sering didiagnosis kanker pada usia yang lebih muda dibandingkan populasi umum.

Saat ini test untuk mengidentifikasi mutasi pada gen BRCA1 dan BRCA2 sudah bisa dilakukan di RS Dharmais, Jakarta. Akan tetapi para ahli tidak merekomendasikan test ini untuk anak-anak di bawah 18 tahun meskipun ada dugaan kuat keluarganya memiliki gen yang menyimpang yang diturunkan. Masalahnya adalah karena tidak ada strategi pengurangan risiko yang dikhususkan untuk anak, di samping risiko mereka mengalami kanker yang disebabkan oleh penyimpangan kedua jenis gen ini amat sangat rendah.[iv]

Di masa depan, tampaknya tes mutasi BRCA-1 dan BRCA-2 akan digantikan oleh tes baru yang disebut sebagai “Germline Multiple-Gene Sequencing” yang dapat mendeteksi 2 kali lipat perempuan dengan mutasi gen yang menyebabkan kanker payudara.

Berbagai Pilihan Pencegahan

Meskipun ditengarai memiliki gen yang menyimpang, perlu diingat bahwa sebagian besar kanker payudara disebabkan oleh kombinasi beberapa faktor sekaligus. Untuk mengurangi risiko beberapa hal yang bisa dilakukan, dan sudah sering dikemukakan, antara lain adalah menjaga berat badan ideal, berolahraga secara teratur, tidak merokok atau segera berhenti jika mempunyai kebiasaan merokok, mengkonsumsi buah dan sayur masing-masing tiga porsi sehari, dan membatasi konsumsi alkohol. Lebih dari 30% kematian akibat kanker disebabkan oleh faktor-faktor tersebut.

Mengenai risiko kanker payudara yang terkait dengan mutasi gen BRCA1 dan BRCA2 terdapat beberapa pilihan untuk mengurangi risiko berikut ini bisa didiskusikan dengan dokter keluarga yang mengetahui riwayat tersebut.

Pertama adalah terapi hormonal. Beberapa jenis obat yang mungkin akan dipertimbangkan oleh dokter adalah tamoxifen yang diketahui mengurangi risiko kanker payudara pada perempuan yang sudah atau segera memasuki masa menopause.

Tamoxifen – yang dapat memodulasi reseptor estrogen receptor modulator – jika diminum setiap hari selama 5 tahun terbukti mengurangi secara drastis risiko kanker payudara pada perempuan dengan mutase BRCA1 dan BRCA2, atau dengan riwayat kuat di keluarganya. Tamoxifen juga mengurangi risiko kanker payudara yang disebabkan oleh faktor reproduktif, riwayat atypical hyperplasia atau lobular carcinoma in situ (tumor pada kelenjar payudara). Manfaat perlindungan tamoxifen berlanjut hingga 5 tahun setelah berhenti meminumnya.

Walaupun Tamoxifen terbukti dapat mengurangi risio kanker payudara sebesar 30% untuk perempuan dengan risiko tinggi kanker payudara akibat riwayat keluarga, akibat mutasi gen BRCA- dan 2 seperti dibahas diatas, namun hanya 1 diantara 7 perempuan yang minum tamoxifen. Enam dari 7 perempuan tersebut menolak tawaran minum tamoxifen.

Sejak tahun 2013 tamoxifen disetujui oleh National Institute for Health and Care Excellence (NICE) for National Health Service Funding” di Inggris. Artinya tamoxifen di negara itu sekarang dibayarkan oleh asuransi alias gratis. Menariknya, walaupun gratis, tidak semua perempuan berisiko kanker payudara di Inggris menolak tawaran minum tamoxifen. Perempuan yang mempunyai anak cenderung minum tamoxifen dibandingkan dengan yang tak mempunyai anak, karena yakin bahwa mengurangi risiko kena kanker berarti mereka akan lebih sehat untu jangka waktu lenih lama, sehingga dapat menjaga keluarga dan anaknya dengan lebih baik. Sementara mereka yang menolak lebih memikirkan dampak dari terapi hormonal jangka panjang tersebut.

Kesimpulan tersebut berdasarkan hasil penelitian 732 perempuan berasal dari 20 pusat penelitian, dikerjakan sejak September 2015 sampai bulan Desember 2016. Tim Peneliti berasal dari Universitas Leeds, Universitas College London, Queen Mary University of London, bekerja sama dengan tim peneliti dari Universitas Northwestern, Chicago, Illinois Amerika. Hasil penelitian telah dipublikasikan di jurnal Breast Cancer Research and Treatment. [v][vi]

Selain tamoxifen, Evista juga diketahui efektif untuk mengurangi risiko kanker payudara pada perempuan yang sudah memasuki masa menopause. Obat lain yang mungkin bisa dipertimbangkan penggunaannya adalah Aromasin dan Arimidex.

Alternatif kedua selain minum obat adalah tindakan operatif membuang kandung telur dan tuba fallopii, yang ditengarai sebagai tempat terjadinya munculnya kanker pada pembawa gen BRCA1 dan BRCA2 yang bermutasi. Operasi ini disebut operasi Salpingo Ooforektomi Profilaktif (PSO), yaitu operasi pengangkatan salah satu atau kedua indung telur yang juga memproduksi hormon pengatursiklus haid, untuk tujuan pencegahan.

Pada tahun 2005, Eisen dkk melaporkan hasil penelitian internasional yang mengikutsertakan 1.439 perempuan dengan kanker payudara dan 1866 perempuan sebagai kontrol. Eisen dkk melaporkan bahwa pada perempuan yang mempunyai riwayat ooforektomi, mengurangi risiko kanker payudara sebesar 56% untuk yang ,utasi BRCA-1, dan mengurangi risiko sebesar 46% untuk yang mutasi BRCA-2. Efek pencegahan kanker pada ooforektomi terbukti sampai dengan 15 tahun pasca ooforektomi.

Selain efektif mencegah kanker payudara, ooforektomi juga efektif mencegah timbulnya kanker ovarium pada perempuan dg mutasi BRCA-1 atau BRCA-2. Ooforektomi juga efektif mencegah timbulnya kekambuhan kanker payudara kontralateral (payudara sisi lain) untuk pasien kanker payudara yang mempunyai mutasi gen BRCA-1 dan BRCA-2.

PSO lebih optimum dilakukan pada usia muda. Idealnya antara 40-45 tahun dibandingkan sebelum menopause (artinya pada usia lebih lanjut). Perempuan dengan mutasi gen BRCA1 dan BRCA2 yang melakukan ooforektomi sebelum usia 40 tahun paling banyak mengambil manfaat dari tindakan preventif ini karena risikonya berkurang hingga 67%. Berbeda signifikan dengan jika operasi dilakukan setelah usia 50 tahun.

Pengangkatan ovarium akan mengurangi risiko kanker payudara pada perempuan yang belum memasuki masa menopause karena ovarium adalah sumber estrogen utama pada kelompok ini. Sementara jika dilakukan terhadap perempuan yang sudah memasuki masa menopause risiko kanker payudara tidak berkurang karena lemak dan jaringan otot adalah sumber estrogen utama pada kelompok ini.[vii]

Beberapa Pertimbangan

Mengingat masih terbatasnya bukti efektivitas dan efikasi tamoxifen, tindakan radikal berupa pengangkatan kedua sisi payudara bisa jadi pilihan yang lebih baik. Operasi profilaktik seperti yang dilakukan Angelina Jolie – dengan cara mengangkat hampir semua jaringan pada satu atau kedua payudara yang sehat dan melakukan bedah kosmetik untuk mengembalikan strukturnya, serta ovarium – adalah upaya yang sangat agresif dan irreversible (tidak bisa dikembalikan). Beberapa perempuan seperti Jolie memutuskan untuk menempuh cara ini karena dapat mengurangi risiko kanker hingga 97%. Untuk diketahui, semakin muda dilakukan, semakin besar potensi manfaat dari operasi ini.

Masalahnya di Indonesia adalah soal nilai. Masih banyak perempuan yang beranggapan nilai keperempuanan mereka berkurang tanpa payudara. Kedua adalah masalah asuransi. Operasi profilaktik disusul dengan bedah kosmetik untuk merestorasi penampilan membutuhkan biaya yang tidak sedikit. BPJS jelas tidak mencakup upaya preventif semacam ini. Demikian juga asuransi swasta. Karena itu minum obat tamoxifen mungkin menjadi pilihan yang realistis untuk konteks Indonesia.

Mereka yang menjalani PSO umumnya mengalami gejala2 menopause dan gangguan pada fungsi seksualnya. Namun kecemasan terkena kanker berkurang signifikan pada kelompok yang menjalani PSO dibandingkan yang tidak.

Upaya lain yang perlu dilakukan adalah melakukan skrining lebih teratur. Jika ada riwayat kuat di dalam keluarga, dokter bisa saja menyarankan jadwal pemeriksaan yang lebih sering alias tidak sama dengan perempuan lain yang di keluarganya tidak ada riwayat kanker payudara. Misalnya pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) sekali setiap bulan, pemeriksaan payudara oleh dokter atau perawat terlatih sekali setiap tahun, dan mammogram, juga sekali setiap tahun, sejak memasuki usia 40 tahun. Atau bisa juga dokter menyarankan pemeriksaan mammogram yang dipadukan dengan MRI dengan jarak pemeriksaan 6 bulan di antara keduanya.


 

[i] http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-kanker.pdf

[ii] https://www.breastcancer.org/risk/factors/family_history

[iii] http://zubairidjoerban.org/angelina-jolie-dan-mastektomi/

[iv] https://www.breastcancercare.org.uk/information-support/have-i-got-breast-cancer/am-i-risk/breast-cancer-in-families

[v] Tim Locke April 27, 2018 https://www.medscape.com/viewarticle/895675#vp_2

[vi] Breast Cancer Research and Treatment August 2018, Volume 170, Issue 3, pp 633–640 “Uptake of breast cancer preventive therapy in the UK: results from a multicentre prospective survey and qualitative interviews”

[vii] https://www.breastcancercare.org.uk/information-support/have-i-got-breast-cancer/am-i-risk/breast-cancer-in-families