HIV 1

HIV dan Narkoba di Indonesia – Bagian 1 dari 4 Tulisan

Situasi Terkini dan Besaran Masalah

Pengantar:

Tanggal 1 Desember 2018 ini akan menjadi kali ke-30 kita memperingat Hari AIDS Sedunia (HAS). Kali ini HAS mengambil tema “Know Your Status” yang di Indonesia diadaptasi menjadi “Saya Berani, Saya Sehat! Tahu Status Lebih Baik.” Tujuannya untuk mendorong orang berani memeriksakan diri dan mengetahui status HIV-nya, dan segera melakukan pengobatan jika hasilnya positif. Sudah diketahui bahwa teknologi pengobatan antiretroviral yang sekarang tersedia sangat efektif mengurangi morbiditas, mortalitas, dan menekan penularan secara signifikan. Dalam 15 tahun terakhir, kemajuan yang ditunjukkan dalam upaya penanganan HIV ini mendorong tumbuhnya komitmen global untuk mengakhiri epidemi ini pada tahun 2030. Saat ini menurut data UNAIDS tiga dari empat orang dengan HIV dan AIDS (odha)telah mengetahui status mereka. Akan tetapi masih sangat banyak yang harus dilakukan untuk mencapai target 2030 tersebut, termasuk menjangkau odha yang belum mengetahui status mereka, dan memastikan mereka mendapatkan layanan yang berkualitas.

Di Indonesia, salah satu populasi kunci yang penting dalam upaya penanganan HIV adalah kelompok pengguna narkoba suntik (penasun). Artikel berikut – terdiri dari empat bagian – akan membahas mengenai epidemi HIV di kalangan penasun, besaran masalah penyalahgunaan narkoba di Indonesia, koinfeksi yang paling sering dialami odha penasun (HIV-Hepatitis C, dan HIV-TB), serta tata laksana keduanya.. Bahan-bahan untuk artikel ini bersumber dari penelitian Human Prevention Trials Network (HPTN) 074 di mana Indonesia menjadi salah satu “site”nya, data-data resmi yang dikeluarkan oleh Kemenkes dan WHO, serta pengalaman lapangan penulis sebagai klinisi yang berkecimpung di bidang penanganan HIV.

Berikut adalah bagian pertama dari empat artikel “HIV dan Narkoba” di Indonesia. Selamat membaca.

Pada Juli 2018 lalu, UNAIDS – lembaga PBB yang menangani epidemi HIV – mengeluarkan laporan yang memaksa kita semua merenungkan kembali apa yang sudah kita lakukan selama beberapa dekade menangani epidemi ini. Beberapa kesimpulan yang bisa ditarik dari laporan tersebut adalah, pertama, kasus infeksi baru HIV terus meningkat di 50 negara. Di Eropa Timur dan Asia Tengah, jumlah kasus HIV baru meningkat dua kali lipat. Sementara di wilayah Timur Tengah dan Afrika Utara rata-rata kasus baru HIV meningkat 25 persen dalam 20 tahun terakhir. Kedua, tingkat kematian yang disebabkan oleh HIV dan AIDS belum turun secara bermakna di tingkat global. Ketiga, sumber daya untuk mengatasi epidemi HIV ini tidak bertambah sementara ancaman epidemi belum juga mereda.

Selain 50 negara yang kasus HIVnya terus meningkat, ada sejumlah negara lain mengalami hal yang sebaliknya. Penurunan kasus infeksi baru HIV paling cepat terjadi di wilayah yang selama ini paling parah terdampak HIV, yakni di wilayah timur dan selatan Afrika, dengan laju penurunan kurang lebih sebesar 30% selama kurun waktu 2010-2017 tersebut.

Untuk diingat kembali, setengah dari kasus infeksi baru itu terjadi di kalangan populasi kunci dan pasangannya yang belum mendapatkan akses ke layanan dan pengobatan yang sangat dibutuhkan. Termasuk populasi kunci adalah pengguna narkotika suntikan, lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki, transgender, perempuan pekerja seks (langsung dan tidak langsung), serta lelaki berisiko tinggi.

Jika dijabarkan dalam angka, apa yang disebutkan oleh UNAIDS di atas berarti pada 2017 diperkirakan ada:

  • 36,9 juta (31,1 – 43,9 juta) orang hidup dengan HIV
  • 21,7 juta (19,1 – 22,6 juta) orang mencari layanan pengobatan
  • 1,8 juta (1,4 – 2,4 juta) orang tertular HIV
  • 940.000  (670.000 – 1,3 juta) orang meninggal karena sebab-sebab terkait AIDS.

Angka-angka itu jelas memprihatinkan karena menunjukkan ketidakefektifan – untuk tidak menyebut kegagalan – global dalam penanganan HIV. Selama tujuh tahun – dari 2010 sampai 2017 – rata-rata kasus baru HIV hanya turun 18 persen. Tepatnya dari 2,2 juta pada 2010 menjadi 1,8 juta pada 2017. Dengan terapi antiretroviral yang sudah sangat baik sekarang ini, penurunan itu tidak cukup cepat untuk mencapai target 2020 – dua tahun lagi – yang sebesar 500.000 kasus.

Terkait akses ke pengobatan, data global yang dirilis UNAIDS tersebut juga menunjukkan setiap tahun ada sekitar 2,3 juta yang mencari layanan kesehatan untuk HIV dan AIDS. Total ada 21,7 juta orang dengan HIV (odha) yang sekarang sedang dalam pengobatan ARV, atau 60 persen dari total 36,9 juta odha di seluruh dunia. Masih panjang jalan yang harus ditempuh untuk mencapai target total 30 juta odha “on ARV” pada 2020, karena itu berarti harus menambah sekitar 2,8 juta orang per tahun. Melambatnya pencapaian target 2020 ini sudah berulangkali diingatkan oleh UNAIDS, mengingat waktu untuk yang semakin sempit.

Secara garis besar ada sejumlah masalah yang perlu diatasi untuk menekan laju pertumbuhan kasus baru, antara lain mempermudah akses ke pengobatan bagi setiap orang yang terinfeksi tanpa memandang kelas, gender, dan faktor risiko. Untuk itu stigma yang acap kali menghambat odha mendapatkan pengobatan yang berkualitas perlu dihilangkan.

Masih banyak perempuan yang belum mendapatkan keadilan dalam layanan kesehatan dan informasi, dan kemampuan untuk menghindari risiko penularan dari pasangan yang positif. Sudah sama-sama kita ketahui bahwa bahwa proporsi kasus HIV di kalangan ibu rumah tangga cukup tinggi akibat tertular dari suaminya. Faktor-faktor ini yang harus terus diupayakan penanganannya, dengan berbagai strategi dan cara.

Dari segi anggaran kesehatan dan kemauan politik, di Indonesia setidaknya, masih banyak yang perlu ditingkatkan. Mengambil satu contoh, HIV sebagai test rutin belum dilakukan di negara kita. Padahal pengalaman dari negara-negara lain – Botswana, Afrika Selatan, China, dan Malaysia misalnya – test rutin mampu menekan laju pertumbuhan kasus baru karena odha akan segera ditemukan dan diobati, dan dengan demikian menekan kemungkinan penularan. Hal ini tidak hanya berlaku di kalangan populasi kunci, tetapi juga di populasi umum.

Situasi di Indonesia

Di negara kita saat ini diperkirakan ada 620.000 orang yang terinfeksi HIV. Pada 2016 saja jumlah infeksi baru HIV cukup tinggi, yakni mencapai 3200 kasus. Kenyataan ini antara lain diakibatkan oleh rendahnya tingkat pengetahuan masyarakat kita mengenai pencegahan penularan HIV. Data terbaru menunjukkan hanya 11,4% remaja yang disurvei mengetahui cara-cara menghindari penularan HIV. Tentu saja ini memprihatinkan karena pendidikan tentang HIV dan AIDS – yang penting untuk tujuan menghapus stigma terhadap odha – sudah dilakukan sejak awal epidemi HIV ditemukan di Indonesia, yakni sekitar akhir tahun 80an hingga sekarang.

Yang memprihatinkan, ada kesenjangan besar antara data estimasi tersebut di atas (620.000) dengan data dari Kementerian Kesehatan RI. Per Mei 2017 Kemenkes baru mencatat 242.699 kasus HIV dan 87.453 di antaranya sudah masuk tahap AIDS. Dari jumlah itu, odha dewasa yang menjalani pengobatan masih di bawah 80.000 orang atau 30 persen dari kasus yang telah ditemukan. Artinya sebagian besar odha belum ditemukan, apa lagi diobati. Karena itu potensi penularan juga masih sangat sulit ditekan.

Masalah HIV di Indonesia diperberat dengan koinfeksi tuberkulosis – jenis koinfeksi yang paling sering dialami odha di Indonesia – yang mempersulit pengobatan. Tuberkulosis juga menjadi penyebab kematian terbesar pada odha. Diperkirakan saat ini ada 78.000 kasus TB di kalangan odha di Indonesia. Tingginya prevalensi TB di kalangan odha disebabkan karena Indonesia adalah negara dengan prevalensi TB tertinggi kedua di dunia setelah China. Bersama India, Filipina, Pakistan, Nigeria dan Afrika Selatan, tujuh negara ini menyumbang 64% dari total kasus TB di seluruh dunia.

Seringnya kejadian koinfeksi HIV-TB mendorong kalangan medis meminta odha untuk melakukan test TB. Hasilnya menunjukkan 9 dari 10 pengidap TB ditemukan selama pengobatan HIV. Sayang sekali tiga dari lima odha yang datang untuk mengakses layanan ARV tidak diperiksa apa lagi diobati dengan obat anti-TB. Karena itu pada September 2018 pertemuan tingkat tinggi PBB sepakat untuk memperkuat tekat dan upaya menemukan serta menangani dual infeksi yang telah meminta banyak korban ini.

Faktor penularan

Epidemi HIV di Indonesia saat ini terkonsentrasi pada populasi kunci (key affected population). Terdapat dua jalur penularan terpenting yaitu (1) hubungan seks heteroseksual tanpa pelindung, utamanya di kalangan mereka yang memiliki banyak partner seks, dan (2) perilaku penggunaan jarum suntik di kalangan pecandu narkotika.

Data dari Kementerian Kesehatan RI akhir 2017 menunjukkan bahwa laki-laki dengan HIV lebih dominan dibandingkan perempuan. Dari sisi usia, lelompok dewasa muda (25-29 tahun) adalah kelompok yang paling sering terpapar risiko penularan HIV, menyusul kelompok di usia 20-24 tahun.

Berdasarkan faktor penularan virus, heteroseks menempati posisi pertama yakni sebesar 67,8%, disusul oleh pengguna narkoba suntik (penasun), sebesar 10,5%. Lainnya adalah homoseks, biseks, perinatal, transfusi dan tidak diketahui/teridentifikasi.

Dari sisi faktor risiko, lelaki yang berhubungan seks dengan laki-laki (LSL) adalah risiko kedua terbesar setelah hubungan heteroseksual berisiko. Sebanyak 22% dari kasus yang dilaporkan antara Oktober – Desember 2015 disebabkan oleh faktor ini. Jika kita perhatikan data jumlah infeksi HIV yang dilaporkan menurut faktor risiko dari tahun 2010-2015, akan tampak bahwa di antara tiga faktor risiko terbesar penularan HIV – penasun, heteroseksual dan LSL – yang terakhir ini menunjukkan kecenderungan yang terus meningkat. Ini berbeda dari penasun yang kecenderungannya terus menurun setiap tahun, dan heteroseksual yang mulai menurun sejak 2014.

Secara umum, WPS, waria, dan LSL merupakan populasi yang melakukan kegiatan menjual seks. WPS dan waria menjual seks kepada lelaki, dan LSL menjual seks kepada lelaki dan perempuan. Selain itu, waria dan LSL juga melakukan perilaku membeli seks. Sebanyak 49% LSL menjual seks baik kepada pria maupun wanita. Diantara 49% LSL tersebut, sebagian besar LSL (79%) menjual seks pada pria, 4% pada perempuan, dan 17% pada pria dan perempuan. Sumber pendapatan utama waria adalah menjual seks dan bekerja di salon. Penasun dan LSL memiliki sumber pendapatan utama dengan bekerja bebas atau menjadi karyawan. Sebagian kecil LSL dan penasun mengaku masih menerima uang saku sebagai pelajar.

Terkait pemberian informasi, sebagian besar responden mengaku sudah pernah mendapatkan informasi tentang HIV-AIDS. Televisi merupakan sumber informasi yang banyak disebutkan oleh Remaja (99%), WPSTL (82%), dan Pria Potensial Risti (65%). Petugas kesehatan adalah sumber informasi yang paling banyak disebutkan oleh WPSL (78%) dan WBP (92%). Teman sebaya adalah informasi yang paling banyak disebutkan oleh waria (79%) dan LSL (53%). Petugas lapangan adalah informasi yang paling banyak disebutkan oleh penasun (76%).

Masalah terbesar di bidang HIV dan AIDS di Indonesia saat ini masih berkutat pada soal penemuan kasus serta memulai pengobatan sedini mungkin. Padahal sudah lebih dari cukup bukti bahwa memulai terapi ARV sedini mungkin, yakni ketika kadar CD4 belum turun drastis dan jumlah virus per mililiter darah belum terlalu banyak, akan mengurangi risiko kesakitan (morbiditas), kematian (mortalitas), serta risiko penularan secara drastis.

Dual-Epidemi Narkoba dan HIV

Artikel ini akan memfokuskan pada satu kelompok dari populasi kunci, yakni pengguna narkoba suntik. Data yang disajikan antara lain berasal dari penelitian multicentre yang dilakukan oleh Human Prevention Trial Network (HPTN) 074, yang dilakukan di Indonesia, Vietnam dan Ukraina. Untuk diketahui, kebiasaan bertukar-pakai jarum suntik di kalangan pengguna narkoba suntik (penasun) adalah moda penularan HIV terpenting di beberapa kawasan seperti Eropa Timur dan Asia Tenggara.

Di Indonesia, Survei Terpadu Biologis dan Perilaku (STBP) dari tahun 2007, ke 2011, dan 2015 menunjukkan penurunan prevalensi HIV secara bermakna pada kelompok penasun ini: dari 52,40% (2007) ke 41,20% (2011), menjadi 28,78% (2015). Selain itu disebutkan persentase penasun yang berbagi alat suntik menurun dari 15% (2007) menjadi 13,3% (2011) dan tinggal 10% pada 2015.

Data penurunan prevalensi tersebut mengindikasikan intervensi terhadap kelompok penasun seolah sudah cukup intens dan berhasil baik. Tetapi pengalaman lapangan di beberapa RS di Jakarta yang memberikan layanan HIV menunjukkan bahwa sangat boleh jadi penurunannya tidak serendah itu. Persentase odha dari kelompok penasun mungkin tidak meningkat, tetapi jelas angka mereka yang datang untuk tes dan berobat meningkat. Untuk itu perlu dibandingkan antara data odha penasun dengan total keseluruhan odha.

Darurat Narkoba di Indonesia

Indonesia adalah pasar besar bagi peredaran narkoba yang jenisnya terus bertambah. Sering kali perangkat hukum yang ada kesulitan untuk menangkalnya. Berita di Kompas 6 Maret 2018 lalu misalnya, menyebutkan hingga Februari 2018 terdapat 71 narkoba jenis baru (new psychoactive substance/NPS) yang beredar di Tanah Air. Secara total ada 800 narkoba jenis baru yang bereda di dunia (https://kompas.id/baca/utama/2018/03/06/narkoba-jenis-baru-terus-bertambah/).

Dari segi kuantitas jumlah narkoba yang berhasil disita sebagai barang bukti juga luar biasa. Data gabungan BNN, POLRI, Bea dan Cukai periode Januari-Desember 2017 mengungkapkan ada 4,71 ton shabu, 151,22 ton ganja, serta 2.940.748 butir – atau setara dengan 627,84 kilogram – pil ekstasi (www.bnn.go.id/_multimedia/document/20180208/press_release_akhir_tahun_2017_fin-20180208110427.pdf). Sementara itu, dari data yang sama juga terungkap bahwa dalam kasus tindak pidana pencucian uang terkait narkoba barang bukti yang disita mencapai nilai Rp 105.017.000.000.

Itu hanya data tahun 2017. Di tahun 2018 data yang ada menunjukkan bahwa magnitude persoalan masih sangat besar. Pada dua bulan pertama 2018 saja, Januari – Februari, telah dilakukan 57 pengungkapan kasus dan total narkoba yang disita mencapai 2,932 ton (https://news.detik.com/berita/d-3882682/menkeu-belum-genap-2-bulan-total-sabu-yang-disita-29-ton). Artinya pekerjaan rumah kita dalam mengatasi masalah narkoba ini masih jauh dari selesai, untuk tidak mengatakan justru semakin membesar.

Untuk diketahui, menurut artikel Kompas yang dikutip di atas, ada tiga jenis narkotika, yakni Golongan I yang hanya dapat digunakan untuk pengembangan ilmu pengetahuan, tidak digunakan dalam terapi, berpotensi sangat tinggi mengakibatkan ketergantungan semisal koka, ganja dan opium. Kemudian Golongan II yang berkhasiat pengobatan namun digunakan sebagai pilihan terakhir, dapat digunakan dalam terapi dan/atau untuk pengembangan ilmu pengetahuan, serta berpotensi tinggi mengakibatkan ketergantungan, semisal alfasetilmetadol dan alfameprodina. Terakhir adalah Golongan III yang berkhasiat pengobatan dan banyak digunakan dalam terapi dan/atau pengembangan ilmu, berpotensi ringan dan mengakibatkan ketergantungan. Misalnya dihidrokodeina dan etilmorfina.

Ditilik dari segi perundang-undangan, sejak UU no 22/ 1997 hingga Permenkes no 58/ 2017, jumlah narkotika yang dikategorikan ke dalam golongan-golongan tersebut meningkat signifikan. Golongan I naik dari 26 jenis menjadi 144 jenis; Golongan II dari 65 menjadi 91 jenis; sementara yang paling ringan (Golongan III), hanya bertambah 1, dari 14 menjadi 15. Artinya yang bertambah jenis dan jumlahnya adalah yang paling berisiko. Akses yang mudah – pembelian lewat online bahkan aplikasi khusus yang tidak terindeks oleh mesin pencari (deep web) – membuat pasar narkoba di Indonesia berkembang sangat pesat dan dikenal “aman” bagi para bandar. (https://kompas.id/baca/utama/2018/03/06/narkoba-jenis-baru-terus-bertambah/).

Jika menggunakan Kemerdekaan Indonesia tahun 1945 sebagai titik berangkat sejarah penyalahgunaan narkoba di Indonesia, gelombang pertama penggunaan heroin di Indonesia tercatat mulai awal dekade 1970-an untuk kemudian “reda” pada dekade berikutnya. Gelombang kedua penyalahgunaan heroin dimulai pada awal 1990-an, dan pada periode ini pula (1991) kasus pertama HIV ditemukan di kalangan pecandu. Untuk diketahui, penggunaan heroin pertama kali adalah dengan cara diihisap seperti rokok. Namun trend ini tidak lama, digantikan oleh jarum suntik. Kemungkinan besar untuk mendapatkan efek “fly” yang lebih cepat dan lebih “nendang” (“Heroin Use & Medication Assisted Treatment in Indonesia”, Riza Sarasvita dan Hans Dharma, presentasi, tidak diterbitkan, 2018).

Belakangan, data dari Badan Narkotika Nasional (BNN) tahun 2016 menunjukkan prevalensi orang yang menggunakan jarum suntik menurun dari 12% (tahun 2005) menjadi 5% (2015). Dari sisi zat aktif yang digunakan heroin masih menempati tempat pertama, disusul oleh Buprenorphine+Naloxone, Benzodiazepine, Methamphetamine, dan MDMA atau yang dikenal dengan ekstasi.

Zubairi Djoerban, Riza Sarasvita, Samsuridjal Djauzi.